Síndrome de Hiperestimulação Ovariana

A síndrome de hiperestimulação ovariana (SHO) é uma resposta exagerada ao excesso de hormônios. Geralmente ocorre em mulheres que tomam medicamentos com hormônios injetáveis ​​para estimular o desenvolvimento de óvulos nos ovários.


A síndrome de hiperestimulação ovárica faz com que os ovários inchem e fiquem doloridos.

SHO pode ocorrer em mulheres submetidas a fertilização in vitro (FIV) ou indução da ovulação com medicamentos injetáveis. Com menos frequência, a SHO ocorre durante tratamentos de fertilidade com medicamentos que você toma por via oral, como o clomifeno.

O tratamento depende da gravidade da doença. Pode melhorar por conta própria em casos leves, enquanto os casos graves podem exigir hospitalização e tratamento adicional.


Sintomas

Os sintomas da síndrome de hiperestimulação ovariana geralmente começam dentro de uma semana após o uso de medicamentos injetáveis ​​para estimular a ovulação, embora às vezes possa demorar duas semanas ou mais para que os sintomas apareçam. Os sintomas podem variar de leves a graves e podem piorar ou melhorar com o tempo.


Sindrome da Hiperestimulação Ovariana leve a moderado

Com a síndrome de hiperestimulação ovariana leve a moderada, os sintomas podem incluir:

  • Dor abdominal leve a moderada

  • Inchaço abdominal ou aumento do tamanho da cintura

  • Náusea

  • Vômito

  • Diarréia

  • Ternura na área de seus ovários


Algumas mulheres que usam drogas injetáveis ​​para fertilidade apresentam uma forma leve de SHO. Isso geralmente desaparece após cerca de uma semana. Mas, se ocorrer gravidez, os sintomas da SHO podem piorar e durar de vários dias a semanas.


Sindrome da Hiperestimulação Ovariana grave

Com a síndrome de hiperestimulação ovariana grave, você pode ter:

  • Aumento de peso rápido - mais de 2,2 libras (1 Kg) em 24 horas

  • Forte dor abdominal

  • Náuseas e vômitos graves e persistentes

  • Coágulos de sangue

  • Diminuição da urina

  • Falta de ar

  • Abdômen tenso ou aumentado


Quando procurar um médico?

Se você estiver fazendo tratamentos para fertilidade e apresentar sintomas de síndrome de hiperestimulação ovárica, informe o seu médico. Mesmo se você tiver um caso leve de SHO, seu médico vai querer observá-lo para aumento súbito de peso ou agravamento dos sintomas.


Contacte o seu médico imediatamente se desenvolver problemas respiratórios ou dor nas pernas durante o tratamento de fertilidade. Isso pode indicar uma situação urgente que precisa de atenção médica imediata.

SÍNDROME DE HIPERESTIMULAÇÃO OVARIANA LEVE

  • Grau 1 - distensão e desconforto abdominal

  • Grau 2 - doença de grau 1 mais náuseas, vômitos e / ou diarreia mais aumento ovariano de 5 a 12 cm

SÍNDROME DE HIPERESTIMULAÇÃO OVARIANA MODERADA

  • Grau 3 - Características de OHSS leve mais evidência ultrassonográfica de ascite

SÍNDROME DE HIPERESTIMULAÇÃO OVARIANA GRAVE

  • Grau 4 - Características de OHSS moderado mais evidência clínica de ascite e / ou hidrotórax e dificuldades respiratórias

  • Grau 5 - Todos os itens acima mais uma mudança no volume de sangue, aumento da viscosidade do sangue devido à hemoconcentração, anormalidades de coagulação e diminuição da perfusão e função renal



Causas

A causa da síndrome de hiperestimulação ovariana não é totalmente compreendida. Ter um alto nível de gonadotrofina coriônica humana (HCG) - um hormônio geralmente produzido durante a gravidez - introduzido em seu sistema desempenha um papel importante. Os vasos sanguíneos ovarianos reagem de forma anormal ao HCG e começam a vazar fluido. Esse fluido incha os ovários e, às vezes, grandes quantidades passam para o abdômen.

Durante os tratamentos de fertilidade, o HCG pode ser dado como um "gatilho" para que um folículo maduro libere seu óvulo. A SHO geralmente ocorre dentro de uma semana após você receber uma injeção de HCG. Se você engravidar durante um ciclo de tratamento, a SHO pode piorar à medida que seu corpo começa a produzir seu próprio HCG em resposta à gravidez.


Os medicamentos injetáveis ​​para a fertilidade têm maior probabilidade de causar SHO do que o tratamento com clomifeno, um medicamento administrado na forma de pílula oral. Ocasionalmente, SHO ocorre espontaneamente, não relacionado a tratamentos de fertilidade.


Fatores de risco

Às vezes, SHO acontece em mulheres sem nenhum fator de risco. Mas os fatores que aumentam o risco de SHO incluem:

  • Síndrome do ovário policístico - um distúrbio reprodutivo comum que causa períodos menstruais irregulares, crescimento excessivo de pelos e aparência incomum dos ovários no exame de ultrassom

  • Grande número de folículos

  • Idade abaixo de 35 anos

  • Baixo peso corporal

  • Nível alto ou cada vez maior de estradiol (estrogênio) antes de uma injeção de HCG

  • Episódios anteriores de SHO


Complicações

A síndrome de hiperestimulação ovariana grave é incomum, mas pode ser fatal. As complicações podem incluir:

  • Coleção de fluidos no abdômen e às vezes no tórax

  • Perturbações eletrolíticas (sódio, potássio, outros)

  • Coágulos sanguíneos em grandes vasos, geralmente nas pernas

  • Falência renal

  • Torção de um ovário (torção ovariana)

  • Ruptura de um cisto em um ovário, que pode causar sangramento grave

  • Problemas respiratórios

  • Perda de gravidez por aborto espontâneo ou interrupção do parto devido a complicações

  • Raramente, morte


Prevenção

Para diminuir suas chances de desenvolver a síndrome de hiperestimulação ovariana, você precisará de um plano individualizado para seus medicamentos para fertilidade. Espere que seu médico monitore cuidadosamente cada ciclo de tratamento, incluindo ultrassons frequentes para verificar o desenvolvimento dos folículos e exames de sangue para verificar seus níveis hormonais.

As estratégias para ajudar a prevenir OHSS incluem:

  • Ajustando a medicação. O seu médico usa a menor dose possível de gonadotrofinas para estimular os ovários e desencadear a ovulação.

  • Adicionando medicação. Alguns medicamentos parecem reduzir o risco de SHO sem afetar as chances de gravidez. Isso inclui aspirina em baixas doses; agonistas da dopamina, tais como carbergolina ou quinogloide; e infusões de cálcio. Administrar o medicamento metformina a mulheres com síndrome dos ovários policísticos durante a estimulação ovariana pode ajudar a prevenir a hiperestimulação.

  • Coasting. Se o seu nível de estrogênio estiver alto ou se você tiver um grande número de folículos desenvolvidos, seu médico pode pedir que você suspenda os medicamentos injetáveis ​​e espere alguns dias antes de dar o HCG , que dispara a ovulação. Isso é conhecido como acostamento.

  • Evitando o uso de um tiro de gatilho HCG . Porque SHO geralmente se desenvolve após uma injeção de gatilho de HCG é dada, alternativas ao HCG para o gatilho foram desenvolvidas usando agonistas Gn-RH, como leuprolide (Lupron), como uma forma de prevenir ou limitar OHSS .

  • Embriões congelados. Se você estiver fazendo fertilização in vitro , todos os folículos (maduros e imaturos) podem ser removidos de seus ovários para reduzir a chance de SHO . Folículos maduros são fertilizados e congelados, e seus ovários podem descansar. Você pode retomar o processo de fertilização in vitro em uma data posterior, quando seu corpo estiver pronto.


Como monitorar as mulheres com síndrome de hiperestimulação ovariana?

Mulheres admitidas com SHO devem ser avaliadas pelo menos uma vez ao dia. Uma avaliação mais frequente é apropriada para mulheres graves e aquelas com complicações.

Como os sintomas devem ser aliviados?

Analgesia e antieméticos podem ser usados ​​evitando agentes não esteroidais e medicamentos contra-indicados na gravidez.


Qual é a gestão adequada do equilíbrio de fluidos?

A reposição de fluidos por via oral, guiada pela sede, é a abordagem mais fisiológica para corrigir a desidratação intravascular.

Mulheres com hemoconcentração persistente, apesar da reposição de volume com coloides intravenosos, podem precisar de monitoramento invasivo e isso deve ser tratado com entrada de anestésico. Os diuréticos devem ser evitados, pois eles depletam ainda mais o volume intravascular, mas podem ter um papel no cenário multidisciplinar se a oligúria persistir, apesar da reposição adequada de fluidos e drenagem de ascites.


Como a ascite e as efusões devem ser gerenciadas?

As indicações para paracentese incluem o seguinte:

  • distensão abdominal intensa e dor abdominal secundária à ascite

  • falta de ar e comprometimento respiratório secundário a ascite e aumento intra-abdominal

pressão

  • oligúria, apesar da reposição de volume adequada, secundária ao aumento da pressão abdominal causando redução da perfusão renal.

Sindrome da Hiperestimulação Ovariana

Como diagnosticar a síndrome de hiperestimulação ovariana?


Os médicos precisam estar cientes dos sintomas e sinais de SHO, pois o diagnóstico é baseado em critérios clínicos.


Em mulheres que apresentam dor abdominal intensa ou pirexia, cuidado extra deve ser tomado para descartar outras causas dos sintomas da paciente. A opinião de médicos experientes em infertilidade na gestão desses casos deve ser obtida.


O diagnóstico é feito com base clínica. A paciente típica apresenta distensão abdominal e desconforto após a injeção de gatilho usada para promover a maturação folicular final antes da retirada do oócito. Pode haver uma história anterior de uma resposta ovariana excessiva à estimulação, mas a ausência de tal história não exclui um diagnóstico. O tempo de apresentação após a injeção do gatilho divide os pacientes em dois grupos: precoce e tardio. A SHO 'precoce' geralmente se apresenta dentro de 7 dias após a injeção de hCG e geralmente está associada a uma resposta ovariana excessiva. A 'tardia' normalmente se apresenta 10 ou mais dias após a injeção de hCG e geralmente é o resultado de hCG endógeno derivado de uma gravidez precoce. A resposta ovariana precedente nessas mulheres pode ser normal. O SHO tardio tende a ser mais prolongado e grave do que a forma inicial.


Os sintomas não são específicos e não existem testes de diagnóstico para a doença. Uma avaliação cuidadosa por um médico juntamente com hemograma completo, eletrólitos séricos e osmolalidade, ultrassonografia pélvica e, em casos selecionados, imagens abdominais. A combinação de hematócrito elevado e osmolalidade sérica reduzida e sódio é indicativa de SHO.

Diagnósticos diferenciais importantes incluem infecção pélvica, pélvica abscesso, apendicite, torção ovariana ou ruptura de cisto, perfuração intestinal e gravidez ectópica. SHO não deve, portanto, ser o "diagnóstico padrão" para mulheres que apresentam dor abdominal de nível 3 durante o tratamento de fertilidade.


Classificação da Síndrome da Hiperestimulação Ovariana segundo a ACOG

LEVE

Inchaço abdominal

Dor abdominal leve

Tamanho ovariano geralmente <8 cm


MODERADA

Dor abdominal moderada

Náusea ± vômito

Evidência de ultrassom de ascite

Tamanho ovariano geralmente 8-12 cm


SEVERA

Ascite clínica (± hidrotórax)

Oligúria (<300 ml / dia ou <30 ml / hora) Hematócrito> 0,45

Hiponatremia (sódio <135 mmol / l)

Hipo-osmolalidade (osmolalidade <282 mOsm / kg) Hipercaliemia (potássio> 5 mmol/l)

Hipoproteinemia (albumina sérica <35 g / l) Tamanho do ovário geralmente> 12 cm


CRÍTICA

Ascite tensa / hidrotórax grande

Hematócrito> 0,55

Contagem de leucócitos> 25.000 / ml

Oligúria / anúria

Tromboembolismo

Síndrome respiratória aguda Grave


Diagnostico

História

Tempo de início dos sintomas em relação ao gatilho Medicação usada para o gatilho (hCG ou agonista de GnRH) Número de folículos na varredura de monitoramento final Número de óvulos coletados

Os embriões foram substituídos e quantos? Diagnóstico da síndrome do ovário policístico?

Sintomas

Inchaço abdominal

Desconforto / dor abdominal, necessidade de analgesia

Nausea e vomito

Falta de ar, incapacidade de deitar ou falar frases completas Redução da produção de urina

Inchaço nas pernas

Inchaço vulvar

Comorbidades associadas, como trombose

Exame

* Geral: avaliar se há desidratação, edema (pedal, vulvar e sacral); registrar frequência cardíaca, frequência respiratória, pressão arterial, peso corporal Abdominal: avaliar ascite, massa palpável, peritonismo; medir circunferência

* Respiratório: avaliar derrame pleural, pneumonia, edema pulmonar

Investigações

Hemograma completo

Hematócrito (hemoconcentração)

Proteína C reativa (gravidade)

Ureia e eletrólitos (hiponatremia e hipercaliemia)

Osmolalidade sérica (hipo-osmolalidade)

Testes de função hepática (enzimas elevadas e albumina reduzida)

Perfil de coagulação (fibrinogênio elevado e antitrombina reduzida)

hCG (para determinar o resultado do ciclo de tratamento), se apropriado

Ultra-sonografia: tamanho ovariano, fluido livre pélvico e abdominal. Considere Doppler ovariano se houver suspeita de torção

Outros testes que podem ser indicados

Gasometria arterial

D-dímeros

Eletrocardiograma (ECG) / ecocardiograma

Raio-x do tórax

Angiografia pulmonar por tomografia computadorizada (CTPA) ou varredura de ventilação / perfusão (V / Q)

Gestão de pacientes internados

A admissão hospitalar deve ser considerada para mulheres que:

* são incapazes de obter controle satisfatório da dor

* incapazes de manter a ingestão adequada de líquidos devido à náusea

* mostra sinais de piora de OHSS apesar da intervenção ambulatorial

* não pode comparecer para acompanhamento ambulatorial regular

* tem OHSS crítico.





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