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  • Dra Flavia do Vale

Restrição de crescimento fetal - diagnóstico e manejo

O diagnóstico, a vigilância e o momento ideal do parto de fetos com suspeita de

restrição de crescimento (CIUR) são questões importantes na prática obstétrica.

Vamos aqui revisar os principais conceitos sobre o diagnóstico, vigilância e tempo de parto, baseados numa revisão da literatura.


SUSPEITA E DIAGNÓSTICO DO CIUR.


A restrição do crescimento fetal é frequentemente associado a um feto que não consegue alcançar seu potencial de crescimento genético e biológico e é consequência de diversas causas, sendo a disfunção placentária uma das causas mais comuns.

Antigamente a definição mais comum de CIUR era baseada na avaliação do peso fetal estimado (PFE) ou circunferência abdominal (CA) e seu desvio estatístico específico de faixas de referência ou padrões. O peso fetal menor que o percentil 10 era usado, na maioria das vezes, para definir um feto pequeno para a idade gestacional (PIG), comumente definido usando a clássica fórmula de Hadlock. O recém -nascidos era classificado como adequado para idade gestacional (AIG), grande para idade gestacional (GIG) ou pequeno para idade gestacional (PIG), com base no desvio do peso ao nascer para média do peso. PIG = < 10 percentil / GIG > 90 percentil. Essa definição identificava um recém-nascido abaixo do percentil 10 do peso ao nascer como PIG, mas não os distinguia entre o normal (ou constitucionalmente pequeno) daqueles patologicamente pequenos.

A identificação de um feto PIG é, sem dúvida, associada a um risco aumentado de resultados adversos, e por isso muito importante. No entanto, basear a definição de crescimento anormal em um peso limite por si só, tem limitações.


CIUR - Quais limites são importantes?


A definição de PIG não faz distinção entre um constitucionalmente

pequeno, mas saudável, do feto com restrição de crescimento. Em uma determinada população de fetos, 10% terão um peso ao nascer <10º percentil, e este grupo é considerado PIG. A partir de um ponto de vista biológico, é implausível assumir que todos os fetos cujo tamanho é < que o percentil 10 sofre de restrição de crescimento.

O risco de morte fetal em fetos PIG é incrementalmente cumulativo para

cada semana além de 37 semanas: 21 por 10.000 gestações em andamento com PIG

fetos (com 37 semanas), 26 por 10.000 gestações em andamento com fetos PIG

(com 39 semanas) e 60 por 10.000 gestações em andamento com fetos PIG

(>40 semanas). Em resumo, existe um risco significativamente aumentado de natimorto em gestações complicadas por PIG após a 37ª semana.


Um peso de nascimento de menor que o percentil 2,3 foi o preditor bem forte de um desenvolvimento neurológico adverso. Finalmente, em um dos maiores

estudos longitudinais prospectivos sobre suspeita de CIUR, bebês com peso ao nascer abaixo do percentil 2,3 tem um risco significativo maior risco de resultado adverso. Todos esses dados mostraram que o 10º percentil, embora seja um corte conveniente de um ponto de vista estatístico populacional, não é ponto de vista estatístico da população, não é adequado como um “autônomo” único para definir suspeita de CIUR, pois potencialmente expõe um proporção significativa de fetos saudáveis à intervenção desnecessária no período pré-termo tardio.

Se alguém fosse usar um único “corte” biométrico para definir suspeita

CIUR, o 3º percentil seria mais apropriado.



PESO FETAL X VELOCIDADE DE CRESCIMENTO


Outro ponto a ser comentado na suspeita de CIUR é que a definição baseada apenas em uma estimativa única de peso fetal não leva em consideração que a velocidade de crescimento fetal pode estar lenta enquanto o peso fetal absoluto ainda está > percentil 10. O peso fetal e o crescimento não são os mesmos: ao contrário do peso fetal absoluto, a velocidade de crescimento ocorre ao longo do tempo, portanto, requer avaliação longitudinal. Na vida pós-natal, uma desaceleração na curva de velocidade de crescimento pode alertar o médico para

possível falha de crescimento patológico de o neonato ou lactente. É inteiramente

lógico que este conceito se aplicaria durante a vida fetal, quando a taxa de crescimento é particularmente rápida.


Em um estudo de coorte unicêntrico sobre ultrassonografia do terceiro trimestre, um PFE de <10º percentil foi significativamente associada a maior morbidade neonatal. No entanto, quando a velocidade de crescimento da circunferência abdominal foi

considerada, o risco de resultados adversos só aumentou para fetos que, em

além de um PFE estava <10º. Quando associamos a velocidade de crescimento com a artéria umbilical alteradas (aumento da resistência do índice de pulsatilidade - PI), a velocidade de crescimento da CA teve o maior relação com resultado adverso neonatal em PIG.


Considerando suspeita de CIUR baseada apenas na CA ou no peso fetal <10º percentil, o PFE prediz o bem-estar fetal em termos de oxigenação e estado ácido-base. Cerca de 60% a 70% das mortes fetais, especialmente perto do termo, ocorrem

em fetos AIG, Um recente estudo de caso-controle mostrou que 88% dos

natimortos tinham características histológicas de hipóxia pós-morte ou placentária

exame.


A avaliação do crescimento fetal individualizado é um método para a avaliação do crescimento fetal e neonatal onde cada feto tem seu próprio controle com base em estimativas de potencial de crescimento individual. Este tipo de avaliação longitudinal aborda o conceito de possível falha de crescimento, mesmo se o PFE for > percentil 10, portanto identificação de potenciais fetos “em risco” que de outra forma poderia ser perdido. Até dentro de uma população de fetos cuja PFE foi <10º percentil, mostrou que 38% desses apresentam um padrão de crescimento fetal normal.

Usando uma avaliação de crescimento individualizada, diferentes trajetórias de crescimento foram associado com Doppler fetal e função cardíaca e resultado do parto. Embora uma redução na velocidade de crescimento fetal possa não ser suficiente como um critério único para suspeita CIUR deve-se alertar o clínico para que considere parâmetros de monitoramento adicionais, como a Doppler como um importante complemento para identificar comprometimento fetal ou uteroplacentário.



CIUR PRECOCE E TARDIO


Existem 2 fenótipos amplamente descritos de suspeita de CIUR, precoce e tardio,

comumente distinguidos pelo tempo de diagnóstico antes e depois de 32 semanas de

gestação, respectivamente. As principais diferenças na etiologia e achados Doppler que podem auxiliar na identificação de suspeitas precoces e tardias de restrição de crescimento.


Aumento do PI da artéria umbilical e das artérias uterinas, são sinal de placenta

insuficiente, e é muito mais frequente no CIUR precoce e raro no CIUR tardio. Sinais de redistribuição do fluxo sanguíneo cerebral ao Doppler refletem hipoxemia fetal

e ajuda na identificação CIUR tardio. Anormalidades no Doppler desses vasos em fetos com suspeita de CIUR estão associados a um risco aumentado de resultados perinatais adversos. Portanto, onde o tamanho fetal por si só não é suficiente para identificar suspeita de CIUR, o Doppler das artérias uterinas, umbilical e cerebral média avaliam todo o espectro de anormalidades compensatórias do feto atribuível ao comprometimento uteroplacentário durante a gestação.


O estudo europeu com consenso de especialistas (TRUFFLE), definiram o CIUR precoce como PFE ou CA < percentil 10 e AU-PI de > percentil 95.


Além disso, a falta de evidência de que o Doppler da artéria cerebral média

seja útil para definir o momento ideal do parto na suspeita de CIUR, isso não a desqualifica, sendo ela uma avaliação importante para o diagnóstico do CIUR.

Além disso, nos critérios da ISUOG ela foi mais preditiva de resultados neonatais adversos em fetos com PFE <10º percentil, embora a evidência seja fraca.




MANEJO DO CIUR


Na suspeita de CIUR precoce, a deterioração é anunciada pelo aumento progressivo da impedância AU, mais comumente expresso como PI. Esta alteração pode ocorrer muitas semanas antes da deterioração cardiovascular e metabólica fetal grave e pode ser menos previsível se ocorrer pré-eclâmpsia. A diástole zero na artéria umbilical, reflete um agravamento da insuficiência uteroplacentária e precede a diástole reversa e, eventualmente, anormalidades do ducto venoso. Fortes evidências suportam o uso de Doppler do ducto venoso na suspeita CIUR precoce tanto para prognóstico quanto para monitoramento. O ducto venoso desvia o sangue oxigenado de

a veia umbilical em direção ao coração no confluência da veia cava inferior com

o átrio direito e a crista dividens transmite preferencialmente este sangue oxigenado em direção ao átrio esquerdo e vasos cerebrais. A forma de onda do ducto venoso

geralmente aparece trifásica com a onda A sendo um reflexo sensível da contração atrial. Uma onda aumentada é provocada pelo aumento da pré-carga, impulso inotrópico devido ao aumento pós-carga, hipóxia ou uma combinação de

desses fatores e/ou como uma expressão de dilatação progressiva do ducto

venoso para aumentar a entrega do sangue oxigenado diretamente para a circulação sistêmica. Em casos extremos, a onda A atinge a linha de base (onda A zero) ou é invertida; essas descobertas pressagiam uma aumento do risco de morte fetal (40%

e 70%), mortalidade neonatal; elas representam acidemia em estágio avançado independente da idade gestacional (IG) no momento do parto e freqüentemente aparecem com o início de desacelerações espontâneas na cardiotocografia. Quando estas alterações cardiovasculares avançadas são observadas, desacelerações espontâneas da frequência cardíaca, um distúrbio biofísico anormal

perfil seguido de óbito fetal pode ser previsto dentro de 1 semana em 40% a 70%

de fetos.


Na suspeita de CIUR tardio, a deterioração é muito mais sutil e é caracterizada por uma leve elevação do PI da AU, um declínio no PI cerebral, ou às vezes ambos.

Este é a razão pela qual uma relação entre o meio artéria cerebral e AI-PI, os chamados relação cérebro-placentária, ou seu inverso, a a chamada relação umbilical-cerebral, tem sido proposto. Doppler anormal achados na artéria cerebral média, cérebro-placentário ou umbilical-cerebral proporção, refletem o fenômeno hemodinâmico da redistribuição do fluxo sanguíneo ao cérebro fetal. Além disso, esse fenômeno tem sido chamado de “adaptação cerebral”, desencadeada pela diminuição da oxigenação fetal.


A vasodilatação pode ser facilmente avaliada por medição do IP da artéria cerebral média, que se torna progressivamente menor com o agravamento da hipoxemia.

É incontestável que existe uma relação entre a baixa resistência no Doppler da artéria cerebral média e efeitos adversos perinatais. A redistribuição é amplamente relatada como associados a piores resultados perinatais, incluindo morte fetal, maior

risco de cesariana, risco aumentado de neurodesenvolvimento anormal dos aos 2 ou 3 anos de idade. Revisão sistemática recente e evidências de meta-análise suportam

essas descobertas. A avaliação de a redistribuição do fluxo sanguíneo cerebral é

particularmente útil na identificação tardia suspeita de FGR, e pode melhorar a previsão de eventos adversos. De fato, a alteração de a forma de onda Doppler AU é incomum em prematuros tardios e suspeita de CIUR termo e não prevê

resultados adversos da gravidez com precisão. Portanto, a avaliação da redistribuição do fluxo sanguíneo cerebral desempenha um papel importante para identificar e monitorar fetos expostos a disfunção placentária e hipoxemia. Embora resta saber se redistribuição cerebral é causadora de resultados adversos (ao contrário de ser um marcador para isso), avaliação do cérebro pelo Doppler continua importante para diagnóstico e vigilância.

Os objetivos da monitorização fetal são a prevenção da morte fetal e parto

o feto nas melhores condições possíveis. Esses objetivos só podem ser alcançados com sucesso quando as características específicas da doença da condição fetal são levadas em consideração.

Na suspeita de CIUR precoce, deve ser avaliado com Doppler de AU e do ducto venoso, que determinará a frequência de vigilância, se há evidências de piora progressiva da disfunção cardiovascular e ajuda na decisão sobre monitoramento de pacientes internados ou ambulatoriais.

No início CIUR tardio, exame Doppler da artéria cerebral média e a consideração de sua relação com a AU é necessária para fazer decisões semelhantes.

Assim, quando não avaliando esses vasos no contexto clínico específico do CIUR precoce ou tardio, falhamos em determinar o intervalos de vigilância ideal para cada caso, com aumento do risco de morte fetal devido a falha em capturar as características fies que indicam iminente deterioração


MOMENTO DO PARTO


O tempo de entrega em qualquer condição que coloca o feto em risco é indicada

quando o risco de permanecer in útero supera o do parto. No CIUR, é necessário buscar um equilíbrio entre as mudanças que acontecem no útero com o avanço da idade gestacional exigindo ajuste dos momento ideal para o parto a cada idade gestacional.

O estudo TRUFFLE de suspeita de CIUR precoce foi realizado em 20 centros europeus entre 2005 e 2010, onde todas as mulheres receberam vigilância usando Doppler da AU e cardiotocografia computadorizada (cCTG). Os participantes foram randomizados para entrega de acordo com 3 grupos: alterações “precoces” (ducto venoso PI de > percentil 95), alterações “tardias” (duto venoso com onda A com diástole zero ou reversa) e ausência de variabilidade na (Figura 5).

A indicação absoluta para o parto, independentemente do grupo da randomização, a chamada rede de segurança, foi representada por desacelerações espontâneas persistentes e repetidas em todos os 3 grupos

O protocolo recomendava o parto até 32 semanas de gestação com fluxo diastólico umbilical reverso até 34 semanas de gestação com fluxo diastólico final umbilical ausente. O estudo TRUFFLE concluiu que o tempo de entrega com base em

medição Doppler do ducto venoso em conjunto com a cCTG levou ao melhor desempenho de longo prazo (2 anos neurodesenvolvimento) em sobreviventes. Isso constitui o mais forte evidências a favor do uso do Doppler do ducto venoso combinado com cCTG para acompanhamento e determinação do parto na suspeita de CIUR precoce.

A importância do cCTG em relação as conclusões do estudo TRUFFLE é que

não pode ser generalizado para um simples interpretação visual da frequência cardíaca fetal. A cCTG tem sido usado com sucesso em identificação de acidemia em fetos com restrição de crescimento não só em na Europa mas também nos Estados Unidos com validação prospectiva de sua precisão. Embora seja verdade que a interpretação visual da cardiotocografia baseada em desacelerações tardias é moderadamente poderosa na detecção ou exclusão de hipóxia fetal e acidemia anteparto no cenário de suspeita de CIUR, isso resulta em grande

variações inter e intraobservador.

Quando avaliado longitudinalmente em suspeita de RCF, desacelerações tardias e redução da frequência cardíaca fetal variação apareceu em mais ou menos o

mesmo tempo, provavelmente por causa do aparecimento de hipoxemia fetal (e

academia).

No que diz respeito ao Doppler AU, uma revisão sistemática da Cochrane exploraram o ultrassom Doppler vs. sem Doppler ou Doppler não revelado em

gravidez de alto risco. Os dados agrupados do uso da velocimetria AU Doppler em

gestações de alto risco apresentaram menos mortes perinatais. Da mesma forma,

houve menos complicações fetais e neonatais óbitos, embora sem significância estatística. Esses achados sublinham a importância do Doppler AU no monitoramento de gestações de alto risco, incluindo suspeita de CIUR, mas importante, não existe nenhuma evidência de um CIUR para informar o

tempo de entrega com diferentes graus de anormalidade do Doppler AU

forma de onda.

Assim, a relação entre o achados do monitoramento Doppler fetal

e achados da cardiotocografia não são diretamente consistentes

com o outro, sublinhando a utilidade de utilizar ambas as modalidades para

avaliar a condição fetal.


As principais diferenças entre o SMFM e recomendações da ISUOG relativas ao diagnóstico, vigilância e momento do parto de fetos com suspeita

CIUR estão resumidos na Tabela. ISUOG diretrizes adotam o consenso Delphi

critérios diagnósticos para CIUR, introduzindo assim o conceito de velocidade de crescimento e avaliação Doppler para definir e diferenciar entre suspeita de CIUR precoce e tardia como entidades diferentes. A diretriz SMFM adota uma definição de

CIUR como tamanho fetal (EFW ou AC) de <10º percentil.

Em geral, a diretriz SMFM depende particularmente em AU Doppler e cardiotocografia convencional no monitoramento e planejamento do parto de ambos

CIUR precoce e tardio, recomendando contra o uso da artéria cerebral média e do ducto venoso Doppler. Sobre a vigilância de suspeita de CIUR, a diretriz ISUOG

recomenda diferentes modalidades de monitoramento (Doppler arterial e umbilical, ducto venoso e cCTG) dependendo do contexto no início e da suspeita do CIUR tardio.

Finalmente, existem diferenças importantes sobre o momento da decisão de entrega

na suspeita inicial de CIUR. Alteração do ducto venoso, da cCTG são recomendados na diretriz da ISUOG, mas explicitamente não no diretriz SMFM . Essas ferramentas adicionais podem refinar a orientação do momento do parto com base no DFoppler da AU após 30 semanas de gestação em que as diretrizes de outra forma concorda em grande parte.


CONCLUSÃO


Uma quantidade substancial de evidências foram reunidos nas últimas 4 décadas

que tem ajudado a esclarecer a clínica características de suspeita de CIUR e o papel dos parâmetros de vigilância fetal para prever o curso clínico e estado fetal no momento do teste.

Ainda assim, diferenças importantes permanecem no tratamento recomendado no CIUR. A gestão é um processo composto de diagnóstico, vigilância e decisão da hora do parto: a avaliação Doppler de vasos útero-placentários e fetais, tem papel separado e definido para cada um desses. A evidência subjacente ao Doppler placentário fetal como essencial componentes na gestão do CIUR constituiu uma pedra angular da diretriz ISUOG, mas não na diretriz SMFM, e consideramos

esta é uma omissão importante. As principais áreas de discórdia foram a

definição de suspeita de CIUR; o uso dos parâmetros Doppler para vigilância, bem separados, para decisão para entrega; e o valor de CTG computadorizada x avaliação cardiotocográfica convencional. Essas diferenças podem ter um profundo efeito no manejo clínico, ou seja, na frequência de acompanhamento, no momento do parto e consequente na taxa de mortalidade, e nos resultados a curto e longo prazo

para esses fetos e bebês.


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