Revisão Sistemática Cochrane
O parto prematuro é um grande problema de saúde e contribui com mais de 50% da mortalidade perinatal geral. O nascimento prematuro tem vários fatores de risco, incluindo incompetência ístimo cervical e gravidez gemelar. Diferentes estratégias de manejo têm sido tentadas para prevenir o nascimento prematuro, incluindo cerclagem cervical. A cerclagem cervical é uma técnica invasiva que requer anestesia e pode estar associada a complicações. Além disso, ainda há controvérsia a respeito da eficácia e do grupo de pacientes que poderiam se beneficiar dessa operação. O pessário cervical foi tentado como uma alternativa simples e não invasiva que pode substituir a operação invasiva do ponto cervical acima para prevenir o nascimento prematuro.
Usando um pessário cervical para prevenir parto prematuro
O parto antes do termo contribui para mais da metade das mortes de bebês recém-nascidos. Incompetência ístimo cervical e gravidez múltipla são fatores de risco comuns. Diferentes técnicas de tratamento têm sido tentadas, incluindo apertar o colo do útero com um ponto (cerclagem cervical) para prevenir sua abertura prematura. Embora seja uma operação simples, a cerclagem cervical é invasiva, exigindo anestesia e pode ter complicações hemorrágicas e causar infecção e perda da gravidez. Também há controvérsia em relação à eficácia da cerclagem cervical e as mulheres que mais se beneficiam com essa operação. O fechamento do colo do útero com um anel de silicone (pessário cervical) que é removido em cerca de 37 semanas é um procedimento simples e menos invasivo que não requer anestesia e pode substituir a operação do ponto cervical.
Até a presente data, os dados obtidos de um ensaio clínico randomizado bem desenhado sugerem que a inserção de um pessário cervical é superior ao manejo expectante na prevenção de parto prematuro em 385 mulheres entre 18 e 22 semanas de gravidez.
A admissão em cuidados pediátricos neonatais foi reduzida no grupo pessário em comparação com o grupo expectante.
Essas mulheres tiveram gravidez única e alto risco de parto prematuro devido ao curto comprimento do colo do útero (colo do útero).
Entre o grupo de pessários, os pontos fracos foram:
* necessidade de reposicionamento do pessário sem remoção
* necessidade de remoção por desconforto pélvico
* aumento do corrimento vaginal.
Mais estudos são necessários em diferentes ambientes, com gestações únicas e múltiplas, onde a incompetência ístimo cervical do colo do útero e outras causas, para confirmar os resultados do único estudo incluído nesta revisão.
Implicações para a Prática
Há evidências de um ensaio clínico randomizado de que o uso de pessário cervical é superior ao manejo expectante na prevenção de parto prematuro em mulheres com gravidez única e colo uterino curto.
A evidência de seu efeito benéfico em outros ambientes e para outros grupos de pacientes ainda não está documentada.
Descrição da condição
O parto prematuro é um grande problema de saúde; complica cerca de 6% a 10% das gestações. O parto prematuro espontâneo representa uma das principais causas de mortes pré-natais (28,7%). Também foi demonstrado que o parto prematuro contribui com cerca de metade da mortalidade perinatal geral. Recém-nascidos prematuros representam um grande fardo econômico; cada dia na terapia intensiva neonatal padrão pode custar aproximadamente US $ 1.000. Nos países desenvolvidos, 10% das despesas com o tratamento de doenças em crianças resultam de partos prematuros.
A incompetência cervical é uma das causas comuns de nascimento prematuro; entretanto, seu diagnóstico firme está longe de ser padronizado. O diagnóstico é frequentemente baseado retrospectivamente na história e exclusão de outras causas de parto prematuro.
Os fatores de risco históricos típicos incluem:
* ter duas ou mais perdas de gravidez no segundo trimestre, especialmente se houver uma história de perda de cada gravidez em uma idade gestacional anterior;
* ter ruptura prematura de membranas antes da 32ª semana de gestação;
* uma história de trauma cervical causado por biópsia em cone, dilatação forçada ou lacerações cervicais intraparto;
* anomalias uterinas congênitas.
O exame clínico durante a gravidez revelando colo uterino curto, colo dilatado, membranas salientes ou laceração (s) cervical (s) são sugestivos de incompetência cervical. O exame de ultrassom durante a gravidez mostrando comprimento cervical curto (menos de 25 mm em 20 semanas de gestação) ou afunilamento do colo do útero durante o segundo ou terceiro trimestre da gravidez foram sugeridos como sinais de incompetência cervical.
A gravidez múltipla é outro forte fator de risco para o nascimento prematuro. Cerca de uma em 60 gestações é gemelar, e cerca de 30% das crianças nascidas prematuras admitidas em um cuidado neonatal são de gestações gemelares. A prevenção do parto prematuro é, portanto, um dos principais objetivos dos cuidados obstétricos da gravidez múltipla. No entanto, as estratégias para prevenir o nascimento prematuro nesses pacientes têm sido amplamente malsucedidas.
Diferentes estratégias de manejo têm sido tentadas para a prevenção do nascimento prematuro devido à incompetência cervical, incluindo testes para estreitar o colo do útero (cerclagem cervical) para prevenir sua abertura prematura. Apesar de ser uma operação simples, é uma técnica invasiva que requer anestesia e tem como complicações hemorragia, infecção e até perda da gravidez. Além disso, a cerclagem cervical nem sempre é muito eficaz na prevenção do nascimento prematuro.
Uma revisão sistemática relatou que a cerclagem eletiva tem um efeito significativo na prevenção do nascimento prematuro espontâneo antes de 34 semanas de gestação. No entanto, não tem efeito significativo na prevenção do nascimento prematuro entre 34 e 37 semanas de gravidez. Outra revisão sistemática concluiu que o uso de ponto cervical não deve ser oferecido a mulheres com risco baixo ou médio de perda no meio do trimestre, independentemente do comprimento cervical por ultrassom. A cerclagem cervical foi associada a pirexia leve, aumento do uso de terapia tocolítica e internações hospitalares, mas sem morbidade graves. Uma terceira revisão sistemática avaliou o papel da cerclagem cervical para um colo curto e concluiu que a evidência disponível não suporta cerclagem para um colo curto detectado ultrassonograficamente. Por outro lado, uma meta-análise foi realizada de ensaios de mulheres com gestações únicas e comprimento cervical ultrassonográfico (CL) transvaginal no segundo trimestre menor que 25 mm randomizados para cerclagem ou sem cerclagem. O grau de encurtamento CL foi correlacionado com a eficácia da cerclagem na prevenção de parto prematuro. Houve uma redução significativa no nascimento prematuro antes de 35 semanas no grupo de cerclagem em comparação com nenhum grupo de cerclagem em 208 gestações únicas com parto prematuro prévio e CL menos de 25 mm (razão de risco (RR), 0,61; IC 95%, 0,40-0,92). Nessas mulheres, o nascimento prematuro antes de 37 semanas foi significativamente reduzido com cerclagem para CL menor ou igual a 5,9 mm, menor ou igual a 15,9 mm, 16 a 24,9 mm e menor que 25 mm. Nenhuma das análises para 344 mulheres sem parto prematuro anterior foi significativa (Berghella 2010 ). Os mesmos pesquisadores relataram, em outra meta-análise, que em gêmeos, a cerclagem foi associada a uma incidência significativamente maior de nascimento prematuro.
Descrição da intervenção
O pessário cervical tem sido testado para o tratamento da incompetência cervical desde a década de 1950. No entanto, seu uso para esse propósito passou por ondas de entusiasmo e perda de favor. A maioria dos estudos utilizou o pessário Arabin, que é um pessário de silicone flexível em forma de anel disponível em diferentes tamanhos com o diâmetro externo variando entre 65 mm e 70 mm, o diâmetro interno entre 32 mm e 35 mm, e a altura do curvatura entre 21 mm e 25 mm. Ele foi projetado para ser inserido com a curvatura para cima, de modo que o diâmetro maior seja suportado pelo assoalho pélvico. O menor diâmetro interno deve abranger o colo do útero.
Como a intervenção pode funcionar
O mecanismo pelo qual os pessários podem ajudar mulheres com colo do útero incompetente não é conhecido. Em 1961, Vitsky sugeriu que o colo do útero incompetente está alinhado centralmente, sem nenhum suporte exceto a vagina não resistente. Um pessário de alavanca, entretanto, mudaria a inclinação do canal cervical, direcionando-o mais posteriormente. Ao fazer isso, o peso da gravidez estaria mais no segmento anterior inferior. Outro mecanismo postulado é que o pessário pode apoiar a barreira imunológica entre o espaço córioamnion-extraovular e a flora microbiológica vaginal, como a cerclagem foi postulada para fazer.
Por que é importante fazer esta revisão
O pessário cervical é relativamente não invasivo, independente do operador, fácil de usar, não requer anestesia, pode ser usado em ambiente clínico ambulatorial e é facilmente removido quando necessário. Oster et al conduziram um ensaio não randomizado nos EUA em 1966 que envolveu 35 mulheres grávidas. Eles usaram pessários Hodge e relataram 83% de crianças vivas. Dahl e Barz relataram 115 pacientes que se pensava ter um colo do útero incompetente. Eles usaram um pessário Mayer-Ring (anel de vidro e empurrado ao redor do colo do útero). Oitenta por cento das mulheres tratadas por pessários deram à luz recém-nascidos com mais de 2.500 gramas. Mais recentemente, Quaas et al relataram em 107 pacientes usando um pessário de cerclagem de Arabin. O pessário foi usado no lugar da cerclagem cirúrgica profilaticamente em 58 pacientes, em 44 casos terapeuticamente, e em cinco pacientes foi usado no lugar da cerclagem de emergência. Em 92% das pacientes a gravidez foi mantida até 36 semanas de gestação, quando o pessário de Arabin-cerclagem foi removido. Não houve complicações infecciosas relatadas.
Outros estudos não randomizados mostraram que o tratamento de mulheres com colo do útero curto com pessário cervical conseguiu prolongar a gravidez em comparação com a conduta expectante. A idade gestacional média no parto foi de 38 semanas (36 + 6 - 41) no grupo pessário e 33 semanas (26 + 4 - 38) no grupo controle (P = 0,02). Em outro ensaio comparativo não randomizado, o pessário cervical foi tão eficaz quanto a cerclagem cervical em retardar o início do trabalho de parto. O desfecho primário foi o prolongamento da gravidez (média de 13,4 semanas e 12,1 semanas para cerclagem e pessário. No entanto, o uso de pessário cervical não foi avaliado de forma sistemática em gestações únicas / múltiplas.
Pessário cervical versus manejo expectante (gravidez única)
O estudo incluiu mulheres grávidas com colo do útero curto de 25 mm ou menos entre 18 a 22 semanas de gravidez. O uso de pessário cervical foi associado a uma diminuição estatisticamente significativa na incidência de parto prematuro espontâneo com menos de 37 semanas de gestação em comparação com a conduta expectante (22% versus 59%;).
Resultados secundários
O nascimento prematuro espontâneo antes de 34 semanas foi estatisticamente significativamente reduzido no grupo pessário (RR 0,24; IC 95% 0,13-0,43),
A idade gestacional média no momento do parto foi 37 semanas no grupo pessário e 34 semanas no grupo expectante. Mulheres no grupo pessário usaram menos tocolíticos e corticosteroides do que o grupo expectante
Corrimento vaginal foi mais comum no grupo de pessários e algumas mulheres foi necessário de reposicionamento.
Noventa e cinco por cento das mulheres no grupo pessário recomendaram esta intervenção a outras pessoas. A admissão para cuidados pediátricos neonatais foi reduzida no grupo pessário em comparação com o grupo expectante.
O nascimento prematuro tem seus maiores encargos de saúde e econômicos nos países desenvolvidos e em desenvolvimento. A incompetência cervical e a gravidez múltipla são responsáveis por uma alta porcentagem de partos prematuros. A cerclagem cervical tem sido administrada há décadas, como a única opção disponível para prevenir o parto prematuro em mulheres com fatores de risco para incompetência cervical. A dificuldade para identificar o grupo de mulheres que definitivamente se beneficia da cerclagem cervical, leva ao uso deste procedimento invasivo desnecessariamente em muitas ocasiões. As revisões sistemáticas falharam em mostrar um benefício definitivo da cerclagem cervical na prevenção de parto prematuro ou na melhoria da mortalidade neonatal para mulheres com colo uterino curto histórico ou ultrassonograficamente imaginado como fator de risco. Um estudo em 2011 de meta-análise mais recente, concluiu que em mulheres com parto prematuro espontâneo anterior, gestação única e comprimento cervical inferior a 25 mm, a cerclagem previne significativamente o nascimento prematuro e mortalidade e morbidade perinatal composta.
O pessário cervical, como uma opção barata e menos invasiva para o ponto cervical, pode representar uma importância especial para os serviços de saúde em países com poucos recursos. Usar um pessário em vez de realizar uma operação de cerclagem pode diminuir o tempo de internação e os custos. Se um pessário cervical se mostrar benéfico, isso certamente diminuirá o fardo do parto prematuro e dos cuidados dados a bebês prematuros e extremamente prematuros. Os pessários cervicais têm sido usados para prevenção de parto prematuro em vários ensaios não randomizados e mostraram-se eficazes em muitos deles.
Resumo dos principais resultados
A revisão incluiu apenas um ensaio clínico randomizado de moderada a alta qualidade. O duplo-cego não é possível neste tipo de estudos ( Goya 2012 ). O ensaio mostrou efeito benéfico do pessário na redução do nascimento prematuro em mulheres com gravidez única e colo do útero curto.
