Malformação artério Venosa ou Vascularização miometrial aumentada?

A vascularização miometrial aumentada (VMA) , frequentemente diagnosticada erroneamente como uma malformação arteriovenosa uterina adquirida , é a presença de um aumento transitório do fluxo sanguíneo no miométrio uterino , tipicamente associado a complicações da gravidez. 

Terminologia

De forma um tanto confusa, o termo “vascularização miometrial aumentada” tem sido usado como sinônimo de “ malformação arteriovenosa uterina ” na literatura para descrever a aparência ultrassonográfica de uma lesão hipervascular no miométrio uterino que demonstra fluxo turbulento. No entanto, há um entendimento crescente de que a grande maioria dessas lesões não representa, de fato, verdadeiras malformações arteriovenosas. Assim, no Congresso Mundial anual de 2015 da Sociedade Internacional de Ultrassonografia em Obstetrícia e Ginecologia (ISUOG), foi recomendado que “vascularização miometrial aumentada” seja o termo preferido para o que era anteriormente conhecido como “malformação arteriovenosa uterina adquirida”. 

Epidemiologia

O aumento da vascularização miometrial é observado quase exclusivamente no contexto de gravidez recente e, portanto, ocorre em mulheres em idade reprodutiva. Geralmente é secundário à retenção de restos ovulares no início do período pós-parto ou após aborto espontâneo ou interrupção da gravidez no primeiro trimestre. No entanto, a incidência de aumento da vascularização miometrial após um aborto espontâneo no primeiro trimestre é relativamente baixa (1,5%). Há também uma forte associação com gravidez em cicatriz de cesárea e doença trofoblástica gestacional.

Outras causas menos comuns de aumento do fluxo sanguíneo miometrial incluem: procedimentos uterinos: dilatação e curetagem, cesariana , miomectomia, etc.

neoplasias : pólipos , miomas , carcinoma uterino / cervical , etc.

Diagnóstico

A vascularização miometrial aumentada é facilmente visualizada na ultrassonografia transvaginal com Doppler colorido , bem como na angiotomografia computadorizada ou na angiorressonância magnética . No entanto, as verdadeiras malformações arteriovenosas uterinas apresentam-se idênticas nessas modalidades e só podem ser diferenciadas da vascularização miometrial aumentada por meio da angiografia por subtração digital , considerada o padrão ouro. O diagnóstico de vascularização miometrial aumentada depende, portanto, fortemente do contexto clínico, particularmente do histórico de gravidez recente. Dado que as verdadeiras malformações arteriovenosas uterinas (tanto congênitas quanto adquiridas) são extremamente raras, a grande maioria das “malformações arteriovenosas uterinas” encontradas na prática clínica são, na verdade, casos de vascularização miometrial aumentada.

Apresentação clínica

Os sintomas variam desde a ausência total de sintomas até sangramento vaginal intenso e anemia subsequente. Um histórico de gravidez recente é típico.

Patologia

Acredita-se que o aumento da vascularização miometrial represente um fluxo sanguíneo de alta velocidade e baixa resistência através de artérias espirais peritrofoblásticas modificadas. Pode ser observado em casos de retenção de restos ovulares, doença trofoblástica gestacional ou subinvolução do sítio placentário (fechamento inadequado/tardio ou desprendimento de artérias espirais modificadas). Não é considerado uma verdadeira malformação arteriovenosa , que é definida como uma anastomose anormal entre uma artéria e uma veia que desvia o leito capilar.

Características radiográficas

Ultrassom

É impossível distinguir a vascularização miometrial aumentada de uma verdadeira malformação arteriovenosa no ultrassom. 

Na ultrassonografia em escala de cinza, observam-se estruturas tubulares anecoicas e tortuosas no miométrio, que podem envolver o endométrio. É comum a presença de material intrauterino ecogênico, compatível com retenção de restos ovulares .

Na ultrassonografia Doppler colorida, observa-se um padrão turbulento em mosaico com múltiplas inversões de fluxo. Isso demonstra um fluxo de baixa impedância com alta velocidade sistólica de pico (VSP) ≥20 cm/s e baixa pulsatilidade da onda arterial. Deve-se notar que, embora alguns autores considerem uma VSP >60 cm/s como de alto risco 4,9,10 , estudos têm demonstrado que valores mais elevados de VSP não conferem necessariamente um maior risco hemorrágico. 

Ressonância magnética

A ressonância magnética mostra um útero volumoso com uma massa mal definida, ruptura da zona juncional (que pode ser focal ou difusa) e vasos uterinos serpentinos anormais vistos como vazios de fluxo dentro do miométrio. 

Angiografia (DSA)

A angiografia por subtração digital (ASD)  mostra uma lesão hipervascular sem  preenchimento venoso precoce. Por outro lado, uma verdadeira malformação arteriovenosa uterina mostrará uma massa hipervascular com  preenchimento venoso precoce.

Tratamento e prognóstico

Se a paciente for assintomática ou apresentar sangramento vaginal mínimo, recomenda-se conduta conservadora devido à natureza transitória do fenômeno. Isso é feito com ultrassonografias seriadas e monitoramento do β-hCG para avaliar a presença de restos ovulares. Ocasionalmente, podem ser utilizados medicamentos como agonistas do hormônio liberador de gonadotrofina, ácido tranexâmico ou uterotônicos (como o misoprostol). A resolução espontânea geralmente ocorre após cerca de 5 semanas (variando de 1 semana a 6 meses) O tempo de resolução tem se mostrado mais rápido com a conduta expectante em comparação com a dilatação e curetagem.

A dilatação e curetagem em casos de retenção de restos ovulares continua sendo uma alternativa viável que frequentemente leva à resolução da vascularização miometrial aumentada. Não há aumento do risco de hemorragia quando comparado à dilatação e curetagem de restos ovulares sem vascularização miometrial aumentada, exceto nos casos de cicatriz de cesárea e gravidez molar.

Em casos de sangramento vaginal significativo ou prolongado, a embolização da artéria uterina guiada por radiologia é indicada, seguida, como último recurso, por tratamento cirúrgico mais invasivo (normalmente eletrocirurgia histeroscópica, ligadura da artéria uterina/ilíaca interna ou histerectomia).

Até o momento da redação deste texto, não foram estabelecidas diretrizes formais e, portanto, recomenda-se a terapia individualizada.

Diagnóstico diferencial

O diagnóstico diferencial para o aspecto ultrassonográfico de uma lesão hipervascular no miométrio uterino com fluxo turbulento inclui:

• Malformação arteriovenosa uterina verdadeira : rara, apresenta preenchimento venoso precoce na angiografia por subtração digital (ASD).

• Restos ovulares : tipicamente apresentam endométrio espessado sem envolvimento do miométrio, porém a diferenciação costuma ser difícil.

• Doença trofoblástica gestacional : β-hCG marcadamente elevado.

pólipo endometrial

• Endometrite

Malformação artério Venosa

As malformações arteriovenosas uterinas (MAVs)  resultam da formação de múltiplas comunicações fistulosas arteriovenosas dentro do útero , sem uma rede capilar intermediária.

Terminologia

De forma um tanto confusa, o termo “malformação arteriovenosa uterina” tem sido usado como sinônimo de “vascularização miometrial aumentada” na literatura. Os termos têm sido usados ​​para descrever a aparência ultrassonográfica de uma lesão hipervascular no miométrio uterino que demonstra fluxo turbulento. No entanto, há um entendimento crescente de que representam entidades patológicas distintas. Assim, no Congresso Mundial anual de 2015 da Sociedade Internacional de Ultrassonografia em Obstetrícia e Ginecologia (ISUOG), foi recomendado que “vascularização miometrial aumentada” seja o termo preferido para o que era anteriormente conhecido como “malformação arteriovenosa uterina adquirida”. A recomendação foi feita porque a maioria desses casos não representa verdadeiras malformações arteriovenosas. 

Apresentação clínica

A apresentação clínica das malformações arteriovenosas uterinas é variável. O sangramento uterino é o principal sintoma, podendo ser intenso e potencialmente fatal em mulheres jovens. Como essas malformações são menos comuns após a menopausa, o sangramento pós-menopáusico é raro. A insuficiência cardíaca congestiva secundária à síndrome de roubo vascular pode ser uma manifestação clínica menos comum associada a malformações arteriovenosas uterinas de grandes dimensões.

Patologia

As malformações arteriovenosas uterinas são raras e podem ser congênitas ou adquiridas. As malformações arteriovenosas adquiridas são mais comuns e estão associadas a condições como:

• gravidez múltipla

• aborto espontâneo

• cirurgias prévias, como dilatação e curetagem, interrupção da gravidez, cesariana.

Uma malformação arteriovenosa uterina consiste em uma proliferação de canais vasculares com formação de fístulas e uma mistura de pequenos canais semelhantes a capilares. O tamanho desses vasos pode variar consideravelmente.

As malformações arteriovenosas uterinas congênitas tendem a ter múltiplas artérias de alimentação, um ninho central (um emaranhado de vasos com características histológicas tanto de artérias quanto de veias) e numerosas veias de drenagem grandes.

As malformações arteriovenosas uterinas adquiridas ou traumáticas (também chamadas de fístulas arteriovenosas) representam múltiplas pequenas fístulas arteriovenosas entre ramos arteriais intramurais e o plexo venoso miometrial. Elas tipicamente representam uma única artéria unindo-se a uma veia simples.

Características radiográficas

Ultrassom

As imagens ultrassonográficas em escala de cinza podem ser inespecíficas, com uma variedade de manifestações, incluindo áreas de sutil heterogeneidade miometrial, espaços tubulares dentro do miométrio, uma região semelhante a uma massa intramural uterina, endometrial ou cervical, ou às vezes como vasos parametrais proeminentes. A extensão do efeito de massa, no entanto, é mínima.

O ultrassom Doppler colorido normalmente mostra um padrão de fluxo de baixa resistência (IR ~0,2-0,5) e alta velocidade.

Ressonância magnética

A ressonância magnética mostra múltiplos vazios de sinal serpiginosos relacionados ao fluxo, tipicamente vistos na parede uterina, cavidade uterina e paramétrio em imagens ponderadas em T1 e T2. A angiorressonância magnética dinâmica com contraste pode mostrar vasos anormais serpiginosos complexos que apresentam realce tão intenso quanto os vasos normais e mostram retorno venoso precoce.

Angiografia (DSA)

A angiografia por subtração digital (ASD) mostra uma lesão hipervascular com preenchimento venoso precoce. Por outro lado, a vascularização miometrial aumentada mostrará uma lesão hipervascular sem preenchimento venoso precoce.

Tratamento e prognóstico

A embolização arterial transcateter é uma excelente opção de tratamento em casos selecionados.

Diagnóstico diferencial

O principal diagnóstico diferencial com base nas imagens de ultrassom é o aumento da vascularização do miométrio . Isso pode ser diferenciado na angiografia por subtração digital (ASD).

Se o nível sérico de beta-HCG estiver elevado, considere: doença trofoblástica gestacional (DTG)

Retenção de restos ovulares (RPOC) : anormalidade centrada no endométrio em vez do miométrio