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  • Dra Flavia do Vale

INCOMPETÊNCIA ÍSTIMO CERVICAL


INTRODUÇÃO


A insuficiência cervical pode ser definida como dilatação cervical indolor recorrente, levando a perdas gestacionais no segundo trimestre. A definição do American College of Obstetricians and Gynecologists é "a incapacidade do colo uterino de reter uma gravidez no segundo trimestre na ausência de contrações clínicas, trabalho de parto ou ambos". Embora possa ocorrer em uma única gravidez, o diagnóstico é confirmado quando se repete em gestações consecutivas.


PATOGÊNESE


A fraqueza cervical estrutural é a causa provável de muitas perdas recorrentes no segundo trimestre e nascidos vivos. A fraqueza pode ser secundária a cirurgia cervical ou uterina prévia (por exemplo, dilatação e curetagem, histeroscopia) ou, raramente, uma anormalidade congênita.


Nascimentos/perdas no segundo trimestre também podem estar associados a inflamação/infecção decidual, sangramento na interface da decídua e placenta ou hiperdistensão uterina. Esses outros distúrbios podem iniciar alterações bioquímicas no colo do útero que levam ao encurtamento prematuro do colo do útero e, muitas vezes, a um parto/perda único (ou seja, não recorrente) no segundo trimestre.


DESCOBERTAS CLÍNICAS


História pregressa


A história obstétrica clássica de pacientes com fraqueza cervical estrutural que leva à insuficiência cervical recorrente é caracterizada por todos os seguintes:

● Perdas gestacionais recorrentes no segundo trimestre ou nascidos vivos, muitas vezes antes de 24 semanas de gestação

● Nenhum ou sintomas leves mínimos

● Dilatação cervical e apagamento no exame físico inconsistente com o grau de atividade uterina (ausência ou contrações mínimas)


Além disso, a duração desde o reconhecimento dos sintomas/achados físicos até o parto pode ter sido extremamente curta, e gestações sucessivas podem ter sido associadas a uma idade gestacional progressivamente mais precoce na perda ou nascido vivo.


Fatores de risco


Anormalidades cervicais são um fator de risco para fraqueza cervical estrutural e, por sua vez, insuficiência cervical recorrente.


Trauma cervical – O trauma cervical é o fator de risco mais comum para insuficiência cervical. Pode resultar do processo de trabalho de parto ou nascimento (espontâneo, fórceps ou a vácuo, cesariana), dilatação cervical mecânica rápida antes de um procedimento ginecológico ou tratamento de neoplasia intraepitelial cervical.


Anormalidades cervicais congênitas – Anormalidades congênitas raramente estão associadas à fraqueza cervical estrutural. Essas anormalidades incluem distúrbios genéticos que afetam o colágeno (por exemplo, síndrome de Ehlers-Danlos), anomalias uterinas, exposição in utero ao dietilestilbestrol e variação biológica.

História de comprimento cervical curto – Na obstetrícia contemporânea, onde o rastreamento do comprimento cervical (CL) é frequentemente realizado, as pacientes podem descrever uma gravidez ou gestações anteriores nas quais um CL curto foi detectado no ultrassom e foi associado à perda/nascimento subsequente no segundo trimestre. O achado de CL curto no segundo trimestre apenas no exame de ultrassonografia transvaginal não é um forte fator de risco para insuficiência cervical, pois muitos pacientes com CL curto apresentam parto a termo, mesmo sem intervenção.



SINTOMAS NA INCOMPETÊNCIA ÍSTIMO CERVICAL


Pacientes com insuficiência cervical na gravidez atual podem ser assintomáticas ou podem apresentar sintomas leves, como:


● Pressão pélvica

● Contrações do tipo Braxton-Hicks

● Cólicas pré-menstruais e/ou dor nas costas

● Alteração no corrimento vaginal. O volume de descarga pode aumentar; a cor pode mudar de claro, branco ou amarelo claro para rosa, bege ou vermelho; e a consistência pode ficar mais fina.


Os sintomas, se presentes, geralmente começam entre 14 e 20 semanas de gestação e podem estar presentes por vários dias ou semanas antes que o diagnóstico de insuficiência cervical seja feito.


Exame físico


No início da insuficiência cervical, o colo do útero pode estar mole e fechado, com apagamento mínimo. A toco.dinamometria normalmente revela nenhuma ou poucas contrações em intervalos irregulares. Manobras provocativas como pressão suprapúbica ou uterina pelo clínico ou fazer o paciente fazer um esforço expiratório forçado contra uma glote fechada (manobra de Valsalva) podem revelar membranas fetais no canal endocervical ou na vagina, o que é sempre um achado anormal. Em alguns casos, as membranas podem ser prolapsadas sem provocação ou podem ser rompidas.


Ultrassom


Na ultrassonografia transvaginal, o comprimento cervical é tipicamente curto (≤25 mm) e detritos chamados de SLUDGE (escamas fetais, vérnix, leucócitos, bactérias ou biofilme) podem ser vistos no líquido amniótico. Se forem realizados exames ultrassonográficos seriados, o CL pode diminuir ao longo do tempo.


Laboratório — A insuficiência cervical não complicada não está associada a anormalidades laboratoriais.



DIAGNÓSTICO


Fazemos o diagnóstico de insuficiência cervical em qualquer um dos seguintes cenários:

● Uma história obstétrica passada clássica (

● Uma combinação de história obstétrica de perda no segundo trimestre ou nascido vivo extremamente prematuro (<28 semanas) mais um colo curto no exame de ultrassonografia transvaginal (TVU) na gravidez atual

● Exame físico mostrando dilatação e/ou apagamento cervical avançado na ausência de trabalho de parto e após a exclusão de outros diagnósticos relevantes

O diagnóstico geralmente é limitado a gestações únicas porque a patogênese da perda gestacional no segundo trimestre ou nascido vivo em gestações múltiplas geralmente não está relacionada a um colo do útero enfraquecido.


Diagnóstico baseado na história obstétrica


Fazemos um diagnóstico baseado na história obstétrica de insuficiência cervical em pacientes com história clássica de ≥ 2 perdas gestacionais anteriores consecutivas no segundo trimestre ou partos extremamente prematuros (<28 semanas) associados a nenhum ou mínimo sintomas leves. A presença de fatores de risco para fraqueza cervical estrutural corrobora o diagnóstico. A maioria desses casos são perdas gestacionais antes de 24 semanas.


Os desafios para fazer esse diagnóstico são que os achados relevantes na gravidez anterior muitas vezes não estão bem documentados nos prontuários médicos e o relato de eventos do paciente pode não fornecer informações adequadas; assim, o processo que levou à perda do segundo trimestre ou à prematuridade extrema é muitas vezes uma avaliação subjetiva.


Diagnóstico baseado em ultrassonografia


Em pacientes assintomáticos com história pregressa de um parto extremamente prematuro associado a nenhum ou mínimo sintomas leves e naqueles em que o diagnóstico baseado na história é incerto, realizamos exames seriados de ultrassom transvaginal e fazemos diagnóstico de insuficiência cervical quando o CL é ≤25 mm antes de 24 semanas; trabalho de parto, infecção e sangramento relacionado ao descolamento prematuro da placenta ou placenta prévia devem ser excluídos. A presença de fatores de risco para insuficiência cervical estrutural apoia o diagnóstico. A triagem com ultrassom transvaginal é descontinuada às 24 semanas de gestação, pois a cerclagem raramente é realizada após essa idade gestacional.


Esta abordagem é apoiada por uma meta-análise de ensaios randomizados de pacientes com gestações únicas e parto prematuro prévio, tratados por (1) triagem de CL com cerclagem para CL curto ou (2) cerclagem indicada pela história obstétrica. Ambos os grupos tiveram taxas semelhantes de parto prematuro antes de 37 semanas (31 versus 32 por cento, risco relativo [RR] 0,97, IC 95% 0,73-1,29), parto prematuro antes de 34 semanas (17 versus 23 por cento, RR 0,76, IC 95% 0,48 -1,20) e mortalidade perinatal (5 versus 3 por cento, RR 1,77, IC 95% 0,58-5,35). No grupo de triagem por ultrassom, apenas 42% dos pacientes desenvolveram um CL curto e receberam cerclagem, enquanto, no grupo indicado pela história, 100% dos pacientes receberam uma cerclagem indicada pela história. Com base nesses e em outros dados, em pacientes com história sugestiva de insuficiência cervical, a colocação de uma cerclagem na identificação de um colo curto na ultrassonografia é eficaz na redução do parto prematuro, resulta em resultados de gravidez comparáveis ​​à cerclagem indicada pela história, e evita a cerclagem em aproximadamente 60 por cento dos pacientes.


Se um paciente nesta população desenvolver sintomas de insuficiência cervical entre os exames de rastreamento do colo do útero, um exame de ultrassonografia para medida do comprimento do colo deve ser realizado imediatamente porque um exame físico normal não pode excluir com segurança o diagnóstico de insuficiência cervical.


A maioria dos colos uterinos com 10 a 25 mm de comprimento na ultrassom transvaginal do segundo trimestre parecem longos e fechados ao exame físico; apagamento e dilatação geralmente não são detectados até que o comprimento cervical transvaginal seja ≤10 mm. Em um estudo, menos de um terço dos pacientes com comprimento cervical <11 mm apresentaram dilatação cervical ≥1 cm no exame físico.



Diagnóstico baseado no exame físico


Fazemos um diagnóstico de insuficiência cervical baseado no exame físico em pacientes com 14 a 27 semanas de gestação com colo do útero dilatado e apagado ao exame físico e sem contrações ou contrações irregulares fracas que parecem inadequadas para explicar a dilatação cervical e apagamento. As membranas podem ser prolapsadas ou rompidas. Trabalho de parto, infecção e sangramento relacionado ao descolamento prematuro da placenta ou placenta prévia devem ser excluídos.


Diagnósticos a excluir antes de fazer o diagnóstico


● O trabalho de parto deve ser excluído por tocodinamometria.

● A infecção deve ser excluída por estudos apropriados, como urinálise/cultura de urina e possivelmente amniocentese. A infecção intraamniótica subclínica é diagnosticada pelo exame laboratorial do líquido amniótico. Em pacientes com diagnóstico baseado em ultra-som, a amniocentese não é realizada rotineiramente, pois a maioria dos pacientes não apresenta dilatação cervical significativa, membranas prolapsadas ou líquido amniótico de aparência anormal. Em pacientes com diagnóstico baseado no exame físico, a amniocentese é frequentemente indicada, pois muitos pacientes apresentam dilatação cervical significativa, membranas prolapsadas ou líquido amniótico de aparência anormal.

● Sangramento de descolamento prematuro de placenta ou placenta prévia deve ser excluído pela história e exame físico e ultrassonográfico, pois esses distúrbios podem ser responsáveis ​​pelo amadurecimento cervical mediado bioquimicamente, levando à perda da gravidez no segundo trimestre ou parto prematuro, independente da fraqueza cervical estrutural


Candidatos à amniocentese


Realizamos amniocentese para procurar infecção subclínica:

● Rotineiramente, quando o colo do útero está dilatado ≥2 cm no exame digital ou com espéculo, pois a incidência de infecção intraamniótica nesses pacientes é de aproximadamente 20 a 50 por cento.

● Caso a caso, quando:

• Os achados ultrassonográficos são consistentes com inflamação (por exemplo, detritos no líquido amniótico (sludge).

• As membranas são visíveis e expostas no orifício externo, mas o colo do útero está <2 cm de dilatação.

Nesses ambientes, a incidência de infecção intra-amniótica provavelmente não é superior a 5 a 10 por cento.


Manejo de pacientes com infecção subclínica na amniocentese


Não realizamos cerclagem se encontrarmos evidências de infecção após o teste do líquido amniótico, pois essas gestações apresentam risco aumentado de parto prematuro e outras complicações da gravidez. Não administramos antibióticos na tentativa de conduta expectante e continuação da gravidez; recomendamos a indução.

A segurança e a eficácia do tratamento com antibióticos nesses pacientes não foram avaliadas extensivamente. No maior estudo, que incluiu 22 pacientes com dilatação cervical indolor > 1 cm entre 16,0 e 27,9 semanas, membranas intactas, sem contrações uterinas e evidência de inflamação intra-amniótica (19/22) ou infecção (3/22) na amniocentese, a administração do tratamento antibiótico triplo ( ceftriaxona , claritromicina e metronidazol ) foi associado ao parto mais de uma semana após a amniocentese em 16 pacientes (73%), e nenhum caso de morbidade materna grave foi relatado. Doze pacientes receberam uma cerclagem. É importante ressaltar que 9 dos 12 pacientes submetidos à amniocentese repetida apresentaram evidência objetiva de resolução da infecção/inflamação intra-amniótica. Dos três com infecção intraamniótica na amniocentese inicial, dois tiveram culturas de líquido amniótico positivas e entregaram dentro de uma semana, enquanto o terceiro teve apenas uma reação em cadeia da polimerase (PCR) positiva para espécies de Ureaplasma . Este paciente teve uma PCR negativa na amniocentese repetida três semanas depois, apesar da ruptura da membrana uma semana após a amniocentese inicial. Foi induzida com 34 semanas com boa evolução neonatal. Dado que a patogenicidade do Ureaplasmano líquido amniótico não é clara e nenhum paciente com cultura positiva do líquido amniótico ganhou mais de uma semana apesar dos antibióticos, a segurança e a eficácia do manejo expectante com antibioticoterapia permanecem não comprovadas.


A insuficiência cervical pode ser diagnosticada antes da gravidez?


O diagnóstico de insuficiência cervical não pode ser feito ou excluído em pacientes não grávidas por nenhum teste. A avaliação da função cervical com dilatadores, balões ou histeroscopia não é útil. Ultrassonografia, ressonância magnética ou histerossalpingografia podem revelar uma anomalia uterina, que é um fator de risco para insuficiência cervical, mas não é diagnóstica.



COLOCAÇÃO DE CERCLAGEM E USO DE SUPLEMENTAÇÃO DE PROGESTERONA


A seguinte abordagem de manejo se aplica a pacientes com gestações únicas. A avaliação pré-tratamento foi revisada acima.


Insuficiência cervical baseada na história obstétrica

Cerclagem

Sugerimos a colocação de cerclagem (chamada cerclagem indicada pela história) em 12 a 14 semanas de gestação em pacientes com perdas recorrentes (mais de uma) no segundo trimestre precedidas por dilatação cervical indolor. A fraqueza estrutural do colo do útero pode ser tratada de forma eficaz com o suporte estrutural de uma cerclagem. Evidências anatômicas, bioquímicas e clínicas de estudos observacionais e ensaios randomizados apoiam consistentemente essa abordagem.


Suplementação de progesterona

Às 16 semanas de gestação, o autor também inicia a suplementação de progesterona com caproato de hidroxiprogesterona semanalmente ou progesterona vaginal diariamente e continua a progesterona até 36+6 semanas de gestação. A escolha do suplemento de progesterona é feita pela paciente após discussão dos dados sobre ambas as preparações.

O uso de suplementação de progesterona pelo autor em pacientes com cerclagem indicada pela história é baseado nos dados de eficácia em pacientes com parto prematuro anterior.


O uso rotineiro de suplementação de progesterona em pacientes com cerclagem indicada pela história é controverso, em parte porque nenhum estudo randomizado avaliou a eficácia da terapia combinada (cerclagem indicada pela história e suplementação de progesterona) nesses pacientes. Em uma revisão sistemática de cinco estudos observacionais (546 participantes) avaliando a suplementação de progesterona nessa população, a terapia combinada não foi associada a uma redução no parto prematuro recorrente espontâneo ou melhora nos resultados perinatais em comparação com a cerclagem isolada.


Insuficiência cervical baseada em ultra-som

Cerclagem – Sugerimos a colocação de cerclagem (chamada cerclagem indicada por ultrassom) em pacientes com um parto prematuro espontâneo prévio e ultrassom transvaginal com comprimento do colo ≤25 mm antes de 24 semanas na gravidez atual. Uma meta-análise de estudos randomizados descobriu que a colocação de uma cerclagem neste cenário reduziu o parto prematuro <24, 28, 32, 35 e 37 semanas (por exemplo, risco relativo de nascimento <35 semanas: 0,70, IC 95% 0,55-0,89 ).


Suplementação de progesterona

Para pacientes com parto pré-termo espontâneo prévio, o autor prescreve caproato de hidroxiprogesterona ou progesterona vaginal a partir de 16 (ótima) a 20 semanas de gestação (que pode ser antes ou após a colocação da cerclagem) e continua até 36+6 semanas. Conforme discutido acima, a escolha do suplemento de progesterona é feita pela paciente após discussão dos dados sobre ambas as preparações.


Em uma revisão sistemática de quatro estudos observacionais (396 participantes) avaliando cerclagem isolada versus cerclagem mais caproato de hidroxiprogesterona em pacientes com cerclagem indicada por ultrassom, a terapia combinada não foi associada à redução do parto prematuro recorrente espontâneo ou melhora no resultado perinatal, mas houve foram tendências de benefício para parto prematuro <28 e <24 semanas. Como acima, dadas as limitações de pequenos estudos observacionais, a continuação da suplementação de progesterona neste cenário não é bem suportada nem refutada pelos dados disponíveis.


Outra abordagem alternativa é tratar essas pacientes apenas com progesterona vaginal , sem a colocação de cerclagem. O autor não aconselha essa abordagem porque uma meta-análise de estudos randomizados descobriu que a colocação de uma cerclagem na identificação de um colo curto é eficaz na redução do parto prematuro em comparação com nenhuma cerclagem, enquanto a única evidência de que a progesterona vaginal sozinha pode ser tão eficaz quanto a cerclagem é uma meta-análise indireta de estudos randomizados, em que os dois grupos não eram semelhantes em várias características e o grupo da cerclagem apresentava maior risco de parto prematuro.


Insuficiência cervical baseada em exame físico


Cerclagem – Para pacientes com insuficiência cervical baseada no exame físico antes de 24 semanas de gestação, consideramos a colocação de cerclagem uma opção razoável (preferencialmente chamada de cerclagem indicada por exame físico; também chamada de resgate ou cerclagem de emergência).


Em uma meta-análise incluindo um pequeno estudo randomizado, dois estudos de coorte prospectivos e sete estudos de coorte retrospectivos, a colocação de uma "cerclagem indicada por exame físico" pareceu melhorar o resultado da gravidez em comparação com nenhuma cerclagem (sobrevida neonatal de 71% com cerclagem versus 43 por cento com gestão expectante, risco relativo 1,65, IC 95% 1,19-2,28). A idade média ao diagnóstico nos grupos de cerclagem e conduta expectante foi de 21,7 e 22,8 semanas de gestação, respectivamente; o tempo médio até o parto após o diagnóstico foi de 57 e 19 dias, respectivamente; a diferença média nos prolongamentos da gravidez foi de 34 dias; e a idade gestacional média no parto foi de 30,6 e 25,2 semanas, respectivamente. O nascimento em todas as gestações pré-termo foi reduzido, exceto aquelas anteriores a 24 semanas.


Uma meta-análise semelhante descobriu que a cerclagem indicada pelo exame físico foi superior ao manejo expectante para reduzir o parto prematuro antes de 28 e 32 semanas de gestação.


Embora esses dados amplamente observacionais sejam evidências de baixa qualidade, as análises são as melhores evidências disponíveis para informar a tomada de decisão nesse cenário.


A maioria dos médicos evita a cerclagem após aproximadamente 24 semanas de gestação, pois o procedimento pode causar ruptura acidental das membranas fetais, levando ao parto prematuro precoce de um bebê viável, com seu alto risco de morbidade e mortalidade neonatal. No entanto, cada caso deve ser individualizado, ponderando os riscos do procedimento em relação ao resultado provável com conduta expectante.


Suplementação de progesterona

A prática do autor é continuar a suplementação de progesterona pós-cerclagem em pacientes que haviam feito a pré-cerclagem medicamentosa por causa de um parto prematuro anterior. Para pacientes sem história de parto pré-termo prévio, o autor inicia progesterona vaginal pós-cerclagem.


Procedimento de cerclagem — O procedimento de cerclagem, complicações potenciais, cuidados e acompanhamento pós-operatório e resultado são descritos separadamente.


GESTÃO DE POPULAÇÕES ESPECIAIS


Pacientes sem perda gestacional anterior no segundo trimestre ou parto extremamente prematuro, mas fatores de risco para insuficiência cervical


Embora uma minoria dessas pacientes desenvolva insuficiência cervical, a maioria não; portanto, acreditamos que o curso e o resultado da gravidez atual precisam ser avaliados antes de fazer o diagnóstico de insuficiência cervical. O autor realiza uma única medida transvaginal do comprimento cervical entre 18 e 24 semanas de gestação (geralmente em torno de 20 semanas, com a ultrassonografia de levantamento anatômico) nesta população e trata aquelas com colo curto da mesma forma que outros pacientes sem história de parto prematuro que desenvolvem colo curto.


Pacientes sem parto prematuro anterior, mas com colo curto


Pacientes com gestações únicas e sem histórico de parto prematuro que desenvolvem colo curto são tratadas com progesterona vaginal . A colocação de uma cerclagem pode ser útil em pacientes com ultrassonografia transvaginal comprimento cervical <10 mm. Esses dados e abordagens para essa população são revisados ​​separadamente.


Gestações múltiplas


O conjunto de evidências não suporta a eficácia da cerclagem de rotina em gestações múltiplas, mas pode ser útil em pacientes com história clássica de insuficiência cervical ou colo curto. Esses dados são revisados ​​separadamente.


ACONSELHAMENTO COMPORTAMENTAL ADJUNTIVA


Intervenções no estilo de vida (cessação de trabalho e exercícios, abstinência do coito, repouso no leito/atividade limitada) não foram adequadamente avaliadas por estudos bem desenhados. Os médicos devem considerar as evidências disponíveis e as circunstâncias individuais do paciente ao fazer recomendações de estilo de vida, pois existem efeitos colaterais sociais, psicológicos, financeiros e médicos associados a essas intervenções.

Em nossa prática, aconselhamos as pacientes com diagnóstico de insuficiência cervical baseado na história obstétrica a continuar suas atividades diárias normais, sem outras restrições além daquelas dadas a pacientes grávidas saudáveis.


Em pacientes com diagnóstico de insuficiência cervical baseado em ultrassonografia ou exame físico, aconselhamos sobre a opção de evitar o coito. Embora o coito tenha demonstrado não promover o início do trabalho de parto em pacientes a termo programadas para indução,, há dados inadequados sobre a segurança do coito em pacientes com risco de parto prematuro devido a parto prematuro anterior ou amadurecimento cervical prematuro. Aconselhamos esses pacientes a continuar suas atividades diárias normais, sem outras restrições além daquelas dadas a pacientes grávidas saudáveis. A restrição de atividade em pacientes com ultrassonografia transvaginal com colo curto tem sido associada a um aumento no parto prematuro em comparação com nenhuma restrição de atividade.



INTERVENÇÕES INEFICIENTES E NÃO COMPROVADAS


Pessário

Não prescrevemos pessários para pacientes com colo curto. Em metanálises de estudos randomizados comparando o uso de um pessário cervical com o tratamento padrão (sem pessário) em pacientes assintomáticos com alto risco de parto prematuro (por exemplo, comprimento cervical (CL) ≤25 mm), o uso do pessário não reduziu o parto prematuro espontâneo <28, 34 ou 37 semanas ou melhora o resultado perinatal.

A teoria por trás do uso de pessários vaginais é que eles alteram o eixo do canal cervical e deslocam o peso do conteúdo uterino para longe do colo do útero. Ao alterar o ângulo do colo do útero em relação ao útero, o pessário também obstrui o orifício interno e, portanto, pode fornecer proteção contra infecção ascendente.


GESTÃO DE GRAVIDEZES FUTURAS APÓS CERCLAGEM NO ÍNDICE DE GRAVIDEZ


Resultado prévio bem sucedido após a cerclagem


Cerclagem prévia indicada pela história obstétrica bem sucedida

Geralmente sugerimos repetir a cerclagem indicada pela história para esses pacientes. Se a indicação para a cerclagem inicial indicada pela história prévia não foi baseada em evidências, os pacientes podem ser aconselhados de que a alternativa de rastreamento seriado do comprimento do colo do útero também pode ser segura e eficaz.


Cerclagem prévia indicada por ultrassom com sucesso

Sugerimos a triagem do comprimento do colo por ultrassom transvaginal em gestações futuras para pacientes que receberam uma cerclagem indicada por ultrassom em uma gravidez anterior e tiveram um resultado bem-sucedido (parto em ou após 34 semanas). O risco absoluto de parto prematuro em gestações futuras não garante a colocação de rotina de uma cerclagem, mas se a vigilância ultrassonográfica mostrar um colo curto em uma gravidez subsequente, então fazemos outra cerclagem. Em um estudo, aproximadamente 50% das pacientes com histórico de cerclagem indicada por ultrassom necessitaram de outra cerclagem indicada por ultrassom na gravidez subsequente, e seus resultados foram semelhantes aos que foram submetidos à cerclagem planejada na gravidez subsequente .


O resultado bem-sucedido da gravidez após a cerclagem indicada por ultrassom não estabelece ou exclui um diagnóstico de insuficiência cervical. Uma proporção substancial de gestações com apagamento cervical prematuro tem bons resultados na gravidez índice e futuras gestações na ausência de intervenção cirúrgica. Isso é particularmente verdadeiro em pacientes que, após a remoção da cerclagem em 36 a 37 semanas, não entram em trabalho de parto nas próximas duas semanas.



Resultado anterior sem sucesso após a cerclagem


Cerclagem prévia com histórico obstétrico malsucedida

Oferecemos cerclagem cervicoístmica transabdominal ou laparoscópica para pacientes que não conseguem dar à luz um recém-nascido saudável após a colocação de uma cerclagem indicada pela história.


Cerclagem prévia indicada por ultrassom sem sucesso

Para pacientes com cerclagem anterior indicada por ultrassom que tiveram um parto espontâneo precoce (por exemplo, <34 semanas), geralmente sugerimos uma cerclagem transvaginal indicada por histórico obstétrico em 12 a 14 semanas de gestação na próxima gravidez porque essas pacientes sempre desenvolvem um colo curto em gestações subsequentes. Se a cerclagem indicada pela história obstétrica também não for bem-sucedida, oferecemos cerclagem cervicoístmica transabdominal ou laparoscópica em uma gravidez subsequente.


RESUMO E RECOMENDAÇÕES


Diagnóstico – Baseamos o diagnóstico de insuficiência cervical em uma história obstétrica clássica ou em uma combinação de história obstétrica e ultrassonografia transvaginal (TVU) do comprimento cervical (CL). O exame físico por si só é adequado para o diagnóstico de insuficiência cervical em pacientes com dilatação cervical avançada. O diagnóstico geralmente é limitado a gestações únicas porque a patogênese da perda gestacional no segundo trimestre/parto extremamente prematuro (ou seja, <28 semanas) em gestações múltiplas geralmente não está relacionada a um colo do útero enfraquecido.


Diagnóstico de insuficiência cervical com base na história obstétrica – Fazemos um diagnóstico de insuficiência cervical com base na história obstétrica em pacientes com história clássica de ≥2 perdas gestacionais anteriores consecutivas no segundo trimestre/partos prematuros extremos (ou seja, <28 semanas) associados a não ou sintomas leves mínimos. A presença de fatores de risco para fraqueza cervical estrutural corrobora o diagnóstico. A maioria desses casos são perdas gestacionais antes de 24 semanas. Usando essa abordagem diagnóstica, todos esses pacientes receberão uma cerclagem indicada pela história.


Diagnóstico de insuficiência cervical baseado em ultrassonografia – Em pacientes assintomáticos com história pregressa de parto prematuro espontâneo associado a nenhum ou mínimo sintomas leves e naqueles nos quais o diagnóstico baseado na história é incerto, realizamos TVU seriada exames e fazer o diagnóstico de insuficiência cervical quando o CL for ≤25 mm antes de 24 semanas A triagem de TVU é descontinuada às 24 semanas de gestação, pois a eficácia da cerclagem não foi adequadamente estudada após esse período. A presença de fatores de risco para insuficiência cervical estrutural corrobora o diagnóstico. Usando essa abordagem diagnóstica, aproximadamente 40% desses pacientes receberão uma cerclagem.


Insuficiência cervical baseada em exame físico– Fazemos um diagnóstico de insuficiência cervical com base no exame físico em pacientes com 14 a 27 semanas de gestação com colo do útero dilatado e apagado no exame físico e sem contrações ou contrações irregulares fracas que parecem inadequadas para explicar a dilatação e apagamento cervical. As membranas podem ser prolapsadas ou rompidas. A maioria das pacientes com menos de 24 semanas de gestação receberá cerclagem (na ausência de contraindicações como infecção, [frequentemente avaliada por amniocentese] ou ruptura de membranas). Após 24 semanas, cada caso deve ser individualizado, pesando os riscos do procedimento contra o resultado provável com conduta expectante, uma vez que o procedimento pode causar ruptura acidental das membranas fetais levando ao parto prematuro precoce de um bebê viável, com seu alto risco de morbidade e mortalidade neonatal.

Amniocentese pré-cerclagem - realizamos amniocentese para procurar infecção subclínica antes da cerclagem quando o colo do útero está dilatado ≥ 2 cm no exame manual ou com espéculo, pois a incidência de infecção intraamniótica nesses pacientes é de aproximadamente 20 a 50 por cento. Também realizamos amniocentese caso a caso quando os achados ultrassonográficos são consistentes com inflamação ( p . membranas prolapsadas estão associadas a um mau prognóstico perinatal.

•Não realizamos cerclagem se encontrarmos evidências de infecção na amniocentese, pois essas gestações apresentam risco aumentado de parto prematuro e outras complicações da gravidez e não se beneficiam da cerclagem.

Tratamento

•Para pacientes com diagnóstico de insuficiência cervical baseado na história, recomendamos cerclagem indicada pela história em 12 a 14 semanas de gestação em vez de monitoramento ultra-sonográfico de CL ( Grau 1B ). O autor também trata essas pacientes com suplementação de progesterona semanalmente de 16 a 36 semanas de gestação

•Para pacientes com diagnóstico de insuficiência cervical baseado em ultrassonografia (tanto parto prematuro espontâneo prévio quanto TVU CL ≤25mm antes de 24 semanas na gravidez índice), sugerimos cerclagem indicada por ultrassonografia ( Grau 2B ). Para pacientes com parto prematuro espontâneo prévio, o autor prescreve a suplementação de progesterona a partir de 16 (ótima) a 20 semanas de gestação (que geralmente é antes da colocação da cerclagem) e continuada até 36 semanas.

•Para pacientes com diagnóstico de insuficiência cervical baseado no exame físico (p. Grau 2C ).


Gestação múltipla – Para pacientes com gestações gemelares ou múltiplas de ordem superior, sugerimos evitar a cerclagem de rotina ( Grau 2C ).


Manejo de gestações subsequentes – Para pacientes com cerclagem indicada pelo histórico bem-sucedida, geralmente repetimos a cerclagem cervical indicada pelo histórico em gestações subsequentes. Para aquelas com uma cerclagem indicada por ultrassom bem-sucedida (parto ≥ 34 semanas), acompanhamos o CL em gestações subsequentes e repetimos a cerclagem cervical indicada por ultrassom se o CL for ≤ 25 mm antes de 24 semanas. Se a cerclagem anterior indicada por ultrassonografia não for bem-sucedida (parto <34 semanas), realizamos cerclagem indicada pela história em 12 a 14 semanas de gestação na gravidez subsequente. Oferecemos cerclagem cervicoístmica transabdominal ou laparoscópica para pacientes que não obtiveram sucesso na gravidez após uma cerclagem indicada por história transvaginal em 12 a 14 semanas de gestação.



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