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  • Dra Flavia do Vale

Hematoma subcoriônico

O sangramento vaginal no primeiro trimestre da gravidez é uma complicação comum, com incidência de 16 a 25%. Hemorragia subcoriônica e hematoma subcoriônico são a causa mais comum de sangramento vaginal em pacientes com 10 a 20 semanas de idade gestacional e representam cerca de 11% dos casos. A hemorragia subcoriônica é o sangramento sob as membranas do córion que envolvem o embrião no útero. Parece ocorrer devido ao descolamento parcial das membranas do córion da parede do útero.


O hematoma subcoriônico é outro termo comumente usado para hemorragia subcoriônica que forma um acúmulo de sangue chamado de hematoma. Fato semelhante ao que acontece quando levamos uma pancada em alguma parte do corpo e fica roxo, pois o sangue sai dos vasos e se acumula debaixo da pele, formando um hematoma.

A maioria das mulheres apresenta sangramento vaginal leve, mas algumas são assintomáticas com achados ultrassonográficos incidentais.


Por que acontece o hematoma?


A etiologia do hematoma subcoriônico permanece incerta. Os hematomas subcoriônicos parecem ser resultado da separação parcial das membranas coriônicas da parede uterina. A presença de uma malformação uterina, uma história de perda recorrente de gravidez ou infecções pélvicas são todos os possíveis fatores predisponentes a uma hemorragia subcoriônica. Mas o que provoca exatamente o sangramento ainda não se sabe.


Quem está em maior risco de hematoma subcoriônico?


Vários fatores têm sido associados a um hematoma subcoriônico. Alguns deles incluem:

  • Irregularidades uterinas.

  • História de infecções uterinas.

  • História de trauma uterino.

  • História de abortos.

  • gravidez FIV.

  • Pressão alta.


Quanto tempo duram os hematomas subcoriônicos?


Não há um período definido de quanto tempo leva para um hematoma subcoriônico cicatrizar. Em alguns casos, ele diminuirá de tamanho por conta própria ao longo de algumas semanas sem causar complicações. Outras vezes, o hematoma pode ser grande e problemático. Seu médico pode prever se o seu hematoma subcoriônico se resolverá após uma avaliação e ultra-som.


Epidemiologia


As hemorragias subcoriônicas ocorrem em mulheres em idade reprodutiva. São achados ultrassonográficos comuns em pacientes com sangramento vaginal nas semanas 9 a 20 da gravidez. Desde a primeira descrição de uma hemorragia subcoriônica em 1981, o significado clínico tem sido um tópico de debate. Alguns estudos mostraram que um hematoma subcoriônico está associado a resultados adversos na gravidez, incluindo distúrbios hipertensivos, descolamento prematuro de placenta e parto prematuro. Ao contrário, existem estudos que mostram que não há desfechos adversos associados ao sangramento subcoriônico. Estudos mostraram que a hemorragia subcoriônica é mais frequente com história de perda gestacional recorrente anterior, multíparas e malformações uterinas conhecidas.


História e Física


As pacientes podem ser assintomáticas ou apresentar sangramento vaginal. A dor abdominal geralmente está ausente; no entanto, uma minoria de pacientes pode sentir cólicas ou contrações.  Devido aos fatores de risco descritos em estudos anteriores, é essencial obter uma história obstétrica e ginecológica detalhada. Até 25% das gestações são complicadas por sangramento no primeiro trimestre. Caso a paciente apresente sangramento vaginal, as características do sangramento precisam ser documentadas, incluindo quantidade, se é intermitente ou constante e se está associado a alguma dor ou contração abdominal. A história médica da paciente precisa ser obtida, incluindo história de gestações anteriores e história ginecológica (história de infecções sexualmente transmissíveis ou doença inflamatória pélvica), e os fatores de risco para condições potencialmente fatais, como gravidez ectópica, precisam ser identificados.


Quando uma paciente apresenta sangramento vaginal, é necessário um exame especular para avaliar a quantidade de sangramento, bem como a aparência do colo do útero. Se houver coágulos sanguíneos ou produtos de concepção no exame, esse tecido deve ser examinado e enviado para exame anatomopatológico para avaliação posterior. A obtenção de ultrassonografia transabdominal ou transvaginal mostrará que até 22% dessas pacientes terão evidência ultrassonográfica de hemorragia intrauterina. Se a gravidez tiver 10 a 12 semanas de idade gestacional, o batimento cardíaco fetal deve ser verificado, sendo 110 a 160 batimentos por minuto o intervalo normal.


Avaliação


Todas as mulheres em idade reprodutiva que apresentem dor abdominal, sangramento vaginal ou anormalidades menstruais devem ser submetidas a um teste de gravidez na urina e determinação de beta hCG. Pacientes grávidas que apresentam sangramento vaginal e/ou cólicas abdominais devem ser submetidas a uma avaliação para excluir quaisquer condições com risco de vida. Esse diferencial inclui gravidez ectópica, que deve ser descartada com ultrassonografia. A ultrassonografia é a imagem de escolha na avaliação dessas pacientes e pode diagnosticar diversas patologias que podem levar ao sangramento no início da gravidez.

Os achados ultrassonográficos revelarão uma área hipoecoica ou anecoica em forma de crescente atrás das membranas fetais, que também pode elevar a borda da placenta.  Às vezes, pode ser um desafio identificar e diagnosticar um hematoma subcoriônico; isso se deve às membranas finas e à consistência do hematoma. Se a consistência parecer anecóica, pode ser confundida com líquido amniótico. Se mais isoecoico, pode ser confundido com miométrio, e quando hiperecoico pode ser confundido com tecido placentário.  Nos casos em que uma paciente apresenta sangramento vaginal grave, devem ser solicitados estudos de hemoglobina/hematócrito, de coagulação e do tipo e prova cruzada. É essencial evitar atrasos no tratamento de pacientes que são ou podem tornar-se hemodinamicamente instáveis.


Como o hematoma subcoriônico é tratado?

Muitos hematomas subcoriônicos se curam sozinhos ao longo do tempo – assim como outros cortes na superfície da pele. Os tratamentos devem ser adaptados ao paciente, ao tipo e gravidade de seus sintomas, bem como ao tamanho e localização do hematoma subcoriônico que será determinado por ultrassom. Um plano de tratamento depende desses fatores, além da idade gestacional do seu bebê.


Alguns tratamentos possíveis para hematomas subcoriônicos são:

  • Redução de atividades como exercícios e levantamento de objetos pesados.

  • Repouso completo em apenas alguns casos

  • Evitar sexo.

  • Ultrassons de acompanhamento para avaliar o tamanho do hematoma.

  • Monitoramento de sintomas que sugerem trabalho de parto precoce, como contrações e cólicas.

  • Hospitalização em caso de sangramentos graves

  • Imunoglobulina anti-D para pessoas que são RhD negativas.

Algumas fontes sugerem a suplementação vaginal de progesterona para pacientes com sangramento vaginal no primeiro trimestre; no entanto, isso não demonstrou aumentar as taxas de nascidos vivos, e seu uso rotineiro não é recomendado. Os pesquisadores notaram menos abortos espontâneos e uma taxa mais alta de gravidez a termo em pacientes submetidas a repouso no leito; no entanto, esses estudos não foram significativos o suficiente para alterar as recomendações e diretrizes atuais. Em uma mãe estável com feto estável, sem evidência de grande volume de perda de sangue, o manejo conservador com avaliação ultrassonográfica de acompanhamento é adequado.


Diagnóstico diferencial

O diagnóstico diferencial para uma paciente do sexo feminino em idade reprodutiva apresentando dor abdominal ou sangramento vaginal é vasto. O objetivo inicial é identificar pacientes com uma doença ou condição grave ou com risco de vida para seus sintomas. Se a paciente estiver grávida ou for constatada, a gravidez intrauterina deve ser confirmada por ultrassonografia para descartar uma gravidez ectópica com risco de vida. Outros diagnósticos diferenciais comuns incluem perda precoce da gravidez (aborto espontâneo ou aborto espontâneo), ameaça de aborto, sangramento de implantação, descolamento de placenta, placenta prévia, vasa prévia, doença trofoblástica gestacional, ruptura uterina, torção ovariana, abscesso tubo-ovariano.


Prognóstico

Para mulheres com hematoma subcoriônico identificado ultrassonograficamente, o resultado fetal depende do tamanho do hematoma, idade materna e idade gestacional. O hematoma subcoriônico está associado a um risco aumentado de perda gestacional se representar 25% ou mais do volume do saco gestacional. Há também um risco aumentado de um resultado adverso quando a localização do hematoma é retroplacentária versus marginal. Quanto mais cedo na gravidez, um hematoma subcoriônico for identificado, maior será a taxa de insucesso gestacional subsequente.

O hematoma subcoriônico aumenta o risco de aborto espontâneo, enquanto a taxa de parto prematuro e o modo de parto não são afetados se as mulheres grávidas puderem continuar a gravidez. O hematoma subcoriônico do primeiro trimestre não está associado a resultados adversos da gravidez com mais de 20 semanas de gestação. O período de hospitalização e a proporção de perdas gestacionais aumentam quando a proporção entre hematoma circundante e saco gestacional aumenta quando acompanhada de dor pélvica inespecífica.


Complicações

As mulheres grávidas com hematoma subcoriônico (SCH) estão associadas a um risco aumentado de perda precoce da gravidez. Mulheres com hematoma subcoriônico têm um risco cinco vezes ou mais aumentado de desenvolver descolamento prematuro da placenta. Pacientes com hematoma subcoriônico também correm risco de outras complicações, incluindo trabalho de parto prematuro, ruptura prematura de membranas, perda gestacional precoce e tardia.

O hematoma subcoriônico diagnosticado no início da gravidez é um fator de risco de hipertensão induzida pela gravidez no terceiro trimestre. O HSC diagnosticado no início da gravidez não influencia o método de parto e não aumenta o risco de resultados adversos da gravidez.


Discussão e Educação do Paciente

O hematoma subcoriônico, embora não seja considerado comum na gravidez, não é uma ocorrência normal. É importante que as pacientes saibam que isso não significa que elas perderão a gravidez. Com monitoramento de perto, a maioria desses casos dá à luz bebês saudáveis. O sangramento subcoriônico não significa que a gravidez esteja em perigo iminente; no entanto, é importante o acompanhamento com o médico. Os pacientes precisam saber os cuidados necessários e quando se preocupar ou retornar ao hospital. Essas precauções incluem, mas não estão limitadas a sangramento vaginal ou manchas, dor abdominal.

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