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  • Dra Flavia do Vale

GRAVIDEZ ECTÓPICA

INTRODUÇÃO


Uma gravidez ectópica é uma gravidez extrauterina. A maioria ocorre na trompa de Falópio, mas outros locais possíveis incluem cicatriz cervical, intersticial (também conhecida como cornual), histerotomia (cesariana), intramural, ovariana ou abdominal. Em casos raros, uma gestação múltipla pode ser heterotópica (incluir gravidez intrauterina e extrauterina). A ruptura de uma gravidez ectópica pode resultar em hemorragia com risco de vida.

O diagnóstico clínico de gravidez ectópica é baseado em uma combinação de níveis séricos quantitativos de gonadotrofina coriônica humana e achados de ultrassonografia transvaginal.


APRESENTAÇÃO CLÍNICA


A apresentação clínica mais comum da gravidez ectópica é sangramento vaginal no primeiro trimestre e/ou dor abdominal. A gravidez ectópica também pode ser assintomática. Os médicos devem considerar a gravidez ectópica como diagnóstico em qualquer paciente em idade reprodutiva com sangramento vaginal e/ou dor abdominal que tenha as seguintes características:

●Grávida, mas sem gravidez intrauterina confirmada.

●Grávida e concebida com fertilização in vitro.

●Estado de gravidez incerto, particularmente se a amenorreia de > 4 semanas precedeu o sangramento vaginal atual.

●Em casos raros, um paciente que apresenta instabilidade hemodinâmica e abdome agudo que não é explicado por outro diagnóstico.


As manifestações clínicas da gravidez ectópica geralmente aparecem de seis a oito semanas após o último período menstrual normal, mas podem ocorrer mais tarde, especialmente se a gravidez for em um local extrauterino diferente da trompa de Falópio. Desconfortos normais da gravidez (por exemplo, sensibilidade mamária, micção frequente, náusea) às vezes estão presentes. Os sintomas iniciais da gravidez podem ser menos comuns em pacientes com gravidez ectópica porque os níveis de progesterona, estradiol e gonadotrofina coriônica humana podem ser mais baixos do que na gravidez normal.

Uma gravidez ectópica pode não ser rompida ou rompida no momento da apresentação ao atendimento médico. A ruptura tubária (ou ruptura de outras estruturas nas quais uma gravidez ectópica é implantada) pode resultar em hemorragia intra-abdominal com risco de vida. A ruptura pode apresentar-se com dor abdominal intensa ou persistente ou sintomas sugestivos de perda contínua de sangue (por exemplo, sensação de desmaio ou perda de consciência).


Sangramento vaginal – O volume e o padrão de sangramento vaginal variam e não há padrão de sangramento patognomônico para gravidez ectópica. O sangramento pode variar de escassa coloração marrom a hemorragia. O sangramento geralmente é intermitente, mas pode ocorrer como um único episódio ou continuamente.

O sangramento vaginal associado à gravidez ectópica é tipicamente precedido por amenorréia. No entanto, algumas pacientes podem interpretar erroneamente o sangramento como menstruação normal e podem não perceber que estão grávidas antes de desenvolver sintomas associados à gravidez ectópica. Isso é particularmente verdadeiro em pacientes que têm menstruações irregulares ou que não acompanham os ciclos menstruais. A fonte presumida de tal sangramento é a descamação do endométrio decidualizado, em vez do sangramento do próprio tubo.

O sangramento ocorre em muitas outras condições no início da gravidez.


Dor abdominal – O momento, o caráter e a gravidade da dor abdominal variam e não há padrão de dor que seja patognomônico para gravidez ectópica.

A dor geralmente está localizada na pelve e pode ser difusa ou localizada em um lado. A dor tende a se apresentar entre cinco e sete semanas de gestação à medida que a trompa se torna suficientemente distendida. Os pacientes podem descrever sua dor como contínua ou intermitente, maçante ou aguda, leve ou intensa. A ruptura tubária pode estar associada a um início abrupto de dor intensa. Nos casos em que há sangue intraperitoneal que atinge o abdome superior ou em casos raros de gravidez abdominal, a dor pode ser no abdome médio ou superior. Se houver sangramento intra-abdominal suficiente para atingir o diafragma, a dor referida pode ser sentida no ombro. O acúmulo de sangue no fundo de saco posterior (bolsa de Douglas) pode causar vontade de defecar.

A dor abdominal ocorre em muitas outras condições no início da gravidez.


DIAGNÓSTICO


O diagnóstico de gravidez ectópica deve ser suspeitado em uma paciente grávida sem evidência de gravidez intrauterina na ultrassonografia transvaginal (USTV) e qualquer um dos seguintes:

•Visualização de uma massa anexial extraovárica não homogênea complexa, uma massa anexial extraovárica contendo um saco gestacional vazio ou sangramento intraperitoneal na


•Gonadotrofina coriônica humana (hCG) sérica que está aumentando anormalmente. Em nossa prática, geralmente definimos um aumento anormal como <35% em dois dias. Historicamente, esse número era <50% em dois dias; no entanto, isso foi baseado em um número limitado de pacientes. A taxa real de aumento esperada depende do nível inicial de hCG; a taxa de aumento esperada é de 49 por cento para um nível inicial de hCG < 1.500 mIU/mL, 40 por cento para um nível inicial de hCG de 1.500 a 3.000 mIU/mL e 33 por cento para um nível inicial de hCG > 3.000 mIU/mL .


•Dor abdominal e/ou sangramento vaginal, principalmente naquelas pacientes com fatores de risco para gravidez ectópica.


O diagnóstico de gravidez ectópica pode ser confirmado quando qualquer um dos seguintes estiver presente:

•Visualização de um saco gestacional extrauterino com um saco vitelino ou embrião (com ou sem batimentos cardíacos) no USTV.

•Um hCG sérico positivo e nenhum produto de concepção na aspiração uterina com subsequente aumento ou platô dos níveis de hCG.

•Visualização na cirurgia (geralmente realizada para pacientes com instabilidade hemodinâmica) com confirmação histológica após ressecção de tecido de gravidez ectópica.


DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL


Os achados clássicos da gravidez ectópica são sangramento vaginal e/ou dor abdominal no cenário de teste de gravidez positivo.

O diagnóstico diferencial de sangramento com ou sem dor no início da gravidez também inclui:

●Fisiológico (por exemplo, sangramento de implantação)

●Aborto espontâneo

●Patologia cervical, vaginal ou uterina (por exemplo, pólipo cervical)

●Hematoma subcoriônico

●Doença trofoblástica gestacional (a concentração de gonadotrofina coriônica humana é incomumente alta para a idade gestacional)

Mesmo que uma fonte de sangramento cervical ou vaginal seja identificada, todas as pacientes com sangramento no primeiro trimestre devem ser avaliadas por ultrassonografia transvaginal

O diagnóstico diferencial de dor abdominal inferior em pacientes grávidas inclui infecção do trato urinário, cálculos renais, diverticulite, apendicite, neoplasias ovarianas, ruptura de cisto ovariano, tamanho grande ou hemorragia em cisto ovariano, torção ovariana, leiomiomas e dor no ligamento redondo.


AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA


Visão geral — Qualquer paciente grávida com sangramento vaginal e/ou dor abdominal deve ser avaliada para gravidez ectópica. Os principais objetivos e etapas da avaliação são:

●Confirme se a paciente está grávida.

●Avaliar a paciente quanto à instabilidade hemodinâmica, pois a ruptura da estrutura na qual a gravidez ectópica está implantada geralmente causa hemorragia. A falha no diagnóstico de gravidez ectópica antes da ruptura tubária aumenta a morbimortalidade materna e limita as opções de tratamento.

●Determine o local da gravidez (ou seja, se uma gravidez intrauterina [IUP] ou gravidez ectópica). Em casos raros, a gravidez é heterotópica. Na ausência de evidência definitiva de uma IUP ou gravidez ectópica no ultra-som, às vezes é impossível diferenciar entre uma IUP precoce, uma gravidez ectópica e uma IUP precoce malsucedida. Essas gestações são chamadas de gravidez de localização desconhecida, das quais 8 a 40% são diagnosticadas como gravidez ectópica por uma combinação de exames de ultrassom seriados e níveis de gonadotrofina coriônica humana (hCG), conforme descrito abaixo.


Pacientes hemodinamicamente instáveis


Pacientes com gravidez ectópica podem tornar-se hemodinamicamente instáveis ​​se houver ruptura e hemorragia da estrutura na qual a gravidez está implantada, geralmente a trompa de Falópio. No entanto, em pacientes jovens e saudáveis, os sinais vitais, incluindo alterações posturais, podem ser normais no início do curso de sangramento significativo devido a mecanismos compensatórios.

A ruptura deve ser suspeitada em pacientes com início súbito de dor abdominal ou pélvica grave e persistente, ou sintomas ou sinais sugestivos de comprometimento hemodinâmico (por exemplo, sensação de desmaio, hipotensão, taquicardia). Os achados típicos de ruptura são dor abdominal ou pélvica, dor no ombro por irritação diafragmática por sangue na cavidade peritoneal e, eventualmente, hipotensão e choque.

O exame físico geralmente não é digno de nota ou pode revelar sensibilidade abdominal inferior. Se ocorrer ruptura com sangramento significativo, o abdome pode estar distendido e o paciente pode apresentar sensibilidade difusa, localizada e/ou rebote.

Se houver suspeita de ruptura, o paciente deve ser transferido para um centro onde a reanimação e o tratamento cirúrgico imediato possam ser realizados. Um exame pélvico completo no departamento de emergência nem sempre é possível e pode ser adiado até que o paciente esteja na sala de cirurgia.

Os exames laboratoriais incluem hemograma completo, nível sérico de hCG, tipo sanguíneo Rh e prova cruzada


Papel da ultrassonografia transabdominal focalizada


Uma ultrassonografia abdominal pode ser usada para avaliar rapidamente a hemorragia intraperitoneal. Na ausência de trauma abdominal, a identificação de sangramento intraperitoneal em uma paciente em idade reprodutiva deve ser considerada uma possível gravidez ectópica rompida até prova em contrário. Um paciente hemodinamicamente instável com este achado deve ser submetido a consulta cirúrgica de urgência e exploração.

Se a hemorragia intraperitoneal não for encontrada na ultrassonografia abdominal focalizada, é improvável que uma gravidez ectópica rompida seja a causa da instabilidade hemodinâmica da paciente.

Se o sangramento vaginal intenso estiver presente e for considerado a causa da hipovolemia, a paciente pode necessitar de tratamento cirúrgico de emergência com aspiração uterina para suspeita de aborto incompleto. Se não houver hemoperitônio nem sangramento vaginal intenso, é necessária uma avaliação adicional para outras causas de hipotensão e choque.


Tratamento cirúrgico


A gravidez ectópica rompida é tratada cirurgicamente.


Pacientes hemodinamicamente estáveis


Primeiro passo: História e exame físico

História – A história menstrual é feita para estimar a idade gestacional. Entretanto, é importante notar que a idade gestacional calculada pelo último período menstrual pode ser imprecisa, e o ultrassom é frequentemente necessário para obter a data correta.

Fatores de risco para gravidez ectópica devem ser levantados, incluindo gravidez ectópica anterior, patologia tubária ou cirurgia prévia (por exemplo, doença inflamatória pélvica ou laqueadura), uso atual de um dispositivo intrauterino e fertilização in vitro (FIV)

No entanto, mais de 50 por cento dos pacientes não têm um fator de risco identificável para gravidez ectópica


As comorbidades médicas que são contraindicações à terapia com metotrexato (por exemplo, doença renal ou hepática) devem ser identificadas, pois podem afetar as opções de tratamento.


Exame físico – A estabilidade hemodinâmica é avaliada e um exame pélvico completo é realizado. O exame especular é usado para avaliar o volume de sangramento observando a quantidade de sangue na vagina e a presença ou ausência de sangramento ativo que passa pelo orifício externo do colo do útero.

No exame pélvico bimanual, os anexos devem ser palpados suavemente, pois a pressão excessiva pode romper uma gravidez ectópica. Movimento cervical, sensibilidade anexial e/ou abdominal podem estar presentes, e uma massa anexial pode ser detectada em alguns pacientes; no entanto, esse exame geralmente não é digno de nota em uma paciente com uma gravidez ectópica pequena e não rompida. O útero pode estar um pouco aumentado, mas provavelmente será menor do que o apropriado para a idade gestacional. O aumento uterino em pacientes com gravidez ectópica pode ser devido a alterações endócrinas da gravidez, casos raros de gravidez heterotópica ou patologia uterina incidental (mais comumente, miomas uterinos).


Etapa dois: ultrassom inicial e hCG


Ultrassonografia transvaginal – A ultrassonografia transvaginal (USTV) é o exame de imagem mais útil para determinar a localização de uma gravidez. A USTV deve ser realizada no momento da apresentação de uma suspeita de gravidez ectópica e pode precisar ser repetida, dependendo dos achados, do nível de hCG ou da suspeita subsequente de ruptura. A ultrassonografia deve ser realizada por um clínico com experiência em ultrassonografia ginecológica sempre que possível.


Somente o TVUS pode:

Diagnosticar um IUP

•Os achados diagnósticos de uma IUP incluem um saco gestacional com um saco vitelino ou embrião (com ou sem batimentos cardíacos) no útero. Raramente, uma gravidez intersticial ou gravidez de chifre rudimentar é diagnosticada erroneamente como um IUP, ou uma gravidez heterotópica é diagnosticada erroneamente como um IUP sozinho.




Diagnosticar uma gravidez ectópica

•Os achados diagnósticos de uma gravidez ectópica incluem um saco gestacional com um saco vitelino ou embrião (com ou sem batimentos cardíacos) fora do útero.

Como acima, um saco gestacional sozinho (sem saco vitelino ou embrião) é insuficiente para o diagnóstico.


A sensibilidade e especificidade relatadas do USTV para a detecção de uma gravidez ectópica em um hCG sérico de > 2.000 mili-unidades internacionais/mL são 10,9 e 95,2 por cento, respectivamente.


Detectar achados sugestivos, mas não diagnósticos, de gravidez ectópica .


Esses achados incluem:

•Uma massa anexial extraovárica não homogênea complexa. Este é o achado ultrassonográfico mais comum na gravidez ectópica e está presente em 89% ou mais dos casos.

•Uma massa anexial extraovariana contendo um saco gestacional vazio (às vezes chamado de "anel tubário").

Se a USTV não for diagnóstica, pode ser porque a gestação é muito precoce para ser visualizada na ultrassonografia. Em caso afirmativo, medições seriadas da concentração sérica de hCG devem ser tomadas até que a zona discriminatória de hCG seja atingida


Detectar achados sugestivos de ruptura ectópica

•Um achado de líquido com detritos (consistente com sangue) no fundo de saco pélvico e/ou abdome pode ser consistente com a ruptura de uma gravidez ectópica. O coágulo de sangue também pode envolver o útero e anexos no lado da dor do paciente.

Entretanto, detritos líquidos são achados inespecíficos; uma pequena quantidade de líquido é frequentemente visualizada em pacientes saudáveis ​​e também pode estar presente em outras condições, como um cisto ovariano rompido.


Os detalhes da realização de uma avaliação ultrassonográfica para gravidez ectópica versus IUP são apresentados separadamente.


Gonadotrofina coriônica humana – Soro, em vez de urina, hCG é o teste preferido para uma paciente grávida com dor e/ou sangramento. Não é possível determinar se uma gravidez é normal a partir de um único nível de hCG porque há uma ampla gama de níveis normais em cada semana de gravidez


Em pacientes grávidas, o hCG pode ser detectado no soro tão cedo quanto seis dias após o aumento do hormônio luteinizante (aproximadamente 21 a 22 dias após o primeiro dia do último período menstrual em pacientes com ciclos de 28 dias).

A concentração de hCG em um IUP normal aumenta de forma curvilínea até aproximadamente 41 dias de gestação, após o que aumenta mais lentamente até aproximadamente 10 semanas e depois declina até atingir um platô no segundo e terceiro trimestres


Zona discriminatória de hCG — A zona discriminatória é o nível sérico de hCG acima do qual um saco gestacional deve ser visualizado quando um IUP estiver presente. É importante enfatizar que uma paciente não deve ser diagnosticada ou tratada para uma gravidez ectópica com base em um único nível sérico de hCG. Isso é discutido com mais detalhes abaixo


Para TVUS, usamos uma zona discriminatória de 3510 mili-unidades internacionais/mL. No entanto, os resultados e a zona discriminatória variam de acordo com o laboratório e a instituição, e algumas instituições definem a zona discriminatória em 2.000 mili-unidades internacionais/mL.

Definir a zona discriminatória em 3510 unidades mili-internacionais/mL aumenta a capacidade de diagnosticar uma IUP ao vivo no USTV, se presente, mas também aumenta o risco de retardar o diagnóstico de uma gravidez ectópica.


É importante notar que há uma variação no nível de hCG entre as gestações para cada idade gestacional, e os níveis discriminatórios nem sempre são confiáveis. Além disso, outros fatores podem afetar a detecção precoce de um saco gestacional, incluindo a habilidade do ultrassonografista, a qualidade do equipamento de ultrassom e a presença de fatores físicos (por exemplo, miomas, gestação múltipla, obesidade).


Outros testes:


Tipagem Rh — A tipagem sanguínea Rh com administração de imunoglobulina anti-D em pacientes Rh-negativos (D-negativos


Testes laboratoriais pré-tratamento — Pacientes com suspeita de gravidez ectópica podem necessitar de tratamento com metotrexato . Embora as decisões de tratamento sejam tomadas mais tarde no curso da avaliação, os exames de sangue pré-tratamento com metotrexato são normalmente solicitados com a coleta de sangue inicial. Além de um hemograma completo, estes também incluem testes de função renal e hepática.


Testes diagnósticos auxiliares — Testes diagnósticos adicionais têm sido usados ​​em pacientes com suspeita de gravidez ectópica. Exceto em casos selecionados, tais testes não fornecem informações adicionais clinicamente úteis.

Progesterona sérica – As concentrações séricas de progesterona são mais altas em IUPs viáveis ​​do que em gestações ectópicas e IUPs destinadas a abortar, e a medição da progesterona sérica pode ser útil em uma paciente com dor abdominal e sangramento que tenha um nível sérico de hCG abaixo disso esperado para a idade gestacional. No entanto, a definição de baixa progesterona não é clara e, em nossa experiência, as medidas de progesterona apenas confirmam as impressões diagnósticas já obtidas pelas medidas de hCG e USTV. Portanto, não medimos rotineiramente a progesterona sérica.

O valor preditivo de uma progesterona sérica baixa para identificar gravidezes inviáveis ​​varia com a população de pacientes. A sensibilidade e especificidade de uma baixa concentração sérica de progesterona para prever uma gravidez inviável em pacientes com gravidez espontânea são diferentes daquelas em pacientes inférteis que foram submetidas a hiperestimulação ovariana controlada para fertilização in vitro ou inseminação intrauterina.


Aspiração uterina – A localização intrauterina de uma gravidez é diagnosticada com certeza se o tecido trofoblástico for obtido por curetagem uterina. É claro que o uso da curetagem como ferramenta diagnóstica é limitado pelo potencial de interrupção de uma gravidez viável. Além disso, a sensibilidade da curetagem em encontrar vilosidades coriônicas é de apenas 70%. A biópsia endometrial da pipeta é ainda menos sensível que a curetagem para detecção de vilosidades; sensibilidades relatadas em duas pequenas séries foram de 30 e 60 por cento

Se a curetagem for realizada, os níveis séricos de hCG podem ser acompanhados após a curetagem se a histopatologia não confirmar a impressão clínica. Quando um IUP foi evacuado, os níveis de hCG devem cair pelo menos 15% no dia após a evacuação.

Alguns recomendam a realização de aspiração apenas em pacientes com concentração de hCG abaixo da zona discriminatória e baixa taxa de duplicação. Aproximadamente 30 por cento dessas pacientes têm uma gestação intrauterina inviável, e o restante tem uma gravidez ectópica

Conhecer os resultados da aspiração evita o tratamento desnecessário com metotrexato dos 30 por cento das pacientes sem gravidez ectópica. O valor preditivo positivo é alto se forem encontradas vilosidades coriônicas.

Uma análise de decisão comparando as taxas de custo/complicação em pacientes submetidos à aspiração diagnóstica antes da administração de metotrexato com aqueles que não têm aspiração concluiu que não houve benefício significativo de uma abordagem sobre a outra . No entanto, a preferência dos autores foi realizar a aspiração nesses pacientes para ter mais certeza do diagnóstico, e eles sentiram que essa informação era útil prognosticamente (por exemplo, risco de recorrência) e para tomada de decisão futura.

Por outro lado, nós e outros acreditamos que é mais prático e menos invasivo continuar a observação ou administrar uma dose de metotrexato do que realizar a aspiração [ 34,35 ]. Os efeitos colaterais de uma dose de metotrexato são insignificantes (em pacientes sem contraindicação ao metotrexato). Além disso, a aspiração acarreta o risco de formação de aderências intrauterinas.


Etapa três: Teste de acompanhamento — Para uma paciente hemodinamicamente estável em que o diagnóstico de gravidez ectópica ou IUP não pode ser feito com base no hCG sérico inicial e USTV, o acompanhamento com hCG seriado e ultrassonografia é realizado.

O protocolo clínico para avaliação de gravidez ectópica em paciente hemodinamicamente estável é detalhado no algoritmo.

O hCG sérico é medido em série (a cada 48 a 72 horas) para determinar se a alteração é consistente com uma gravidez normal ou anormal. Uma única medição de hCG por si só não pode confirmar o diagnóstico de gravidez ectópica ou IUP. O mesmo laboratório deve ser usado para medições em série, uma vez que os resultados de hCG variam entre diferentes ensaios e laboratórios


Aumento de hCG ≥35 por cento – Em geral, os níveis de hCG em IUPs iniciais normais aumentarão em pelo menos 35 por cento a cada dois dias. A taxa real de aumento depende do nível inicial de hCG; isso é discutido com mais detalhes em outro lugar.


Em dois estudos, incluindo mais de 1.000 pacientes, cada uma com gravidez precoce, um aumento de hCG de ≥35% a cada dois dias foi demonstrado em 99,9% das pacientes com IUPs normais, com sensibilidade de 92% e especificidade de 94%


Aumento de hCG <35 por cento – Um hCG que aumenta <35 por cento a cada dois dias em três medições diferentes é mais consistente com uma gravidez anormal (por exemplo, gravidez ectópica, PIU não viável)


Platô ou diminuição de hCG – Uma concentração de hCG que se estabiliza ou diminui é mais consistente com uma gravidez malsucedida (por exemplo, gravidez interrompida, aborto tubário, gravidez ectópica de resolução espontânea, aborto completo ou incompleto).


HISTÓRIA NATURAL


Se não for tratada, uma gravidez ectópica na trompa de Falópio pode progredir para um aborto ou ruptura tubária, ou pode regredir espontaneamente.


Ruptura tubária – A ruptura tubária geralmente está associada a hemorragia profunda, que pode ser fatal se a cirurgia não for realizada rapidamente para remover a gestação ectópica. A gravidez ectópica rompida é a principal causa de mortalidade materna relacionada à gravidez no primeiro trimestre . A maioria dessas mortes ocorre antes da hospitalização ou próximo à chegada do paciente ao pronto-socorro.


Aborto tubário – O aborto tubário refere-se à expulsão dos produtos da concepção através da fímbria. Isso pode ser seguido pela reabsorção do tecido ou pelo reimplante dos trofoblastos na cavidade abdominal (isto é, gravidez abdominal) ou no ovário (isto é, gravidez ovariana). O aborto tubário pode ser acompanhado por sangramento intra-abdominal grave, necessitando de intervenção cirúrgica, ou por sangramento mínimo, que não exigiria tratamento adicional.


Resolução espontânea – A resolução espontânea de uma gravidez ectópica pode ocorrer, embora seja difícil prever quais pacientes terão resolução espontânea sem complicações. Isso é discutido em mais detalhes separadamente.



CONSIDERAÇÕES ESPECIAIS


Gestação múltipla — A gestação múltipla deve sempre ser considerada no diagnóstico diferencial quando o nível de gonadotrofina coriônica humana (hCG) está acima da zona discriminatória de hCG, mas uma gravidez intrauterina (IUP) não pode ser visualizada na ultrassonografia transvaginal (USTV).


Em pacientes com gravidez múltipla intrauterina, o nível sérico de hCG será maior do que o previsto para uma gravidez única e, no entanto, o exame de ultrassom pode não revelar uma IUP. Níveis de mais de 9.000 mili-unidades internacionais/mL foram descritos para gestações de trigêmeos intrauterinos não observadas por USTV .


Gravidez heterotópica — A investigação de gravidez ectópica pode ser interrompida, na maioria das circunstâncias, se uma ultrassonografia transvaginal revelar uma IUP. A gravidez heterotópica (IUP combinada e gravidez extrauterina) é rara, exceto entre pacientes que concebem por meio de tecnologia de reprodução assistida (ART). A gravidez extrauterina é geralmente na trompa de Falópio, mas pode ser em outro local, como o colo do útero.


Apresentação clínica – A apresentação clínica de gestações heterotópicas intrauterinas e tubárias imita de perto os sintomas de ameaça de aborto e gravidez ectópica isolada. O útero está aumentado de tamanho consistente com a idade gestacional e pode haver dor abdominal, sangramento vaginal e/ou massa anexial. A ruptura pode resultar em abdome agudo e choque hemodinâmico.


Diagnóstico – O diagnóstico precoce da gravidez heterotópica é difícil. Esses pacientes podem não ser diagnosticados até que se tornem sintomáticos ou tenham atingido uma idade gestacional mais avançada (por exemplo, 16 semanas) porque a possibilidade de uma gravidez ectópica adicional geralmente não é considerada quando uma gestação intrauterina é observada no ultrassom. Assim, um alto índice de suspeição para esse diagnóstico é importante, principalmente em pacientes que realizaram TARV e que apresentam dor abdominal ou sangramento vaginal.

As concentrações seriadas de hCG não são informativas, pois refletem principalmente a produção da gravidez intrauterina.

No exame de ultrassonografia, o ultrassonografista deve examinar cuidadosamente não apenas o útero, mas também os anexos, especialmente em pacientes que concebem após ART. O diagnóstico é sugerido pela visualização de um IUP e da presença de uma massa anexial complexa, ou fluido ecogênico no fundo de saco posterior. O diagnóstico é confirmado quando a massa anexial contém um saco vitelino ou pólo embrio/fetal.


Locais incomuns de gravidez ectópica – A gravidez ectópica pode ocorrer em um local não tubário ou mesmo bilateralmente. Locais não tubários incluem cervical, corno uterino rudimentar, gravidez intersticial, ovariana e abdominal. Independentemente da localização, o endométrio geralmente responde à produção ovariana e placentária de hormônios relacionados à gravidez, de modo que o sangramento vaginal é um sintoma comum.


Gravidez ovariana — A apresentação clínica da gravidez ovariana é semelhante à da gravidez ectópica tubária (isto é, sangramento vaginal e/ou dor abdominal).

A diferenciação ultrassonográfica entre um cisto ovariano hemorrágico ou gravidez na trompa de Falópio distal pode ser difícil . A avaliação por ultrassom para gravidez ovariana é discutida em detalhes separadamente.

O diagnóstico de gravidez ovariana geralmente é feito no momento da cirurgia. Critérios histopatológicos rigorosos são usados ​​para distinguir gestações ovarianas daquelas originadas na trompa de Falópio. O diagnóstico exato não é clinicamente importante, pois essas gestações geralmente são tratadas por excisão cirúrgica dos órgãos envolvidos.


Gravidez intersticial — A porção intersticial da trompa de Falópio é o segmento proximal que está embutido na parede muscular do útero. Uma gravidez implantada neste local é chamada de gravidez intersticial; o termo "gravidez cornual" também é amplamente utilizado para descrever uma gravidez neste local. Originalmente, a gravidez cornual referia-se apenas a gestações implantadas no corno de um útero bicorno ou didelfo, um corno rudimentar de um útero unicorno ou em um lado de um útero septado ou parcialmente septado.

Uma gravidez intersticial pode ser difícil de distinguir na ultrassonografia de uma IUP que está posicionada excentricamente. Nessas gestações, a ultrassonografia mostrará uma protuberância na região intersticial sem comunicação com a cavidade endometrial; normalmente não haverá miométrio ao redor de uma porção do saco gestacional.

Macroscopicamente, uma gravidez intersticial aparece como um inchaço gestacional lateral à inserção do ligamento redondo. A localização anatômica única de uma gravidez intersticial muitas vezes leva a um atraso no diagnóstico, embora um atraso médio de apenas quatro dias em comparação com gestações tubárias tenha sido relatado em uma grande série.

Como a porção intersticial da trompa de Falópio pode dilatar mais facilmente do que outras porções da trompa, a dor geralmente se apresenta mais tarde na gestação (entre 8 e 10 semanas), com ruptura ocorrendo em aproximadamente 20 a 50 por cento dos casos.

Embora a taxa de mortalidade materna associada à gravidez tubária esteja diminuindo, a taxa de gestações intersticiais permanece em 2,0 a 2,5 por cento devido ao diagnóstico errôneo dessas gestações como IUPs.


Outros locais – Gravidezes cervicais, abdominais e com cicatrizes de histerotomia são raras. O diagnóstico e o manejo dessas gestações são discutidos em detalhes separadamente.


Triagem de pacientes assintomáticos — O pré-natal de rotina não inclui medição seriada de hCG sérico ou USTV precoce. As exceções a isso são pacientes com alto risco de gravidez ectópica, incluindo aquelas com gravidez de fertilização in vitro; gravidez após cirurgia reconstrutiva da trompa de Falópio; ou história prévia de gravidez ectópica.

Em nossa prática, monitoramos pacientes com alto risco de gravidez ectópica com níveis séricos seriados de hCG e USTV. Usamos o mesmo protocolo clínico para o diagnóstico de gravidez ectópica em uma paciente hemodinamicamente estável e iniciamos com a primeira menstruação perdida ou após a transferência de embriões para fertilização in vitro. O objetivo é estabelecer o diagnóstico precocemente para evitar ruptura.


Gravidezes indesejadas ou inviáveis ​​— Em pacientes com uma gravidez de localização desconhecida e nas quais a gravidez é indesejada, pode ser oferecido tratamento ativo (por exemplo, aspiração uterina diagnóstica [com laparoscopia se houver massa anexial], metotrexato ) Para esses pacientes, o manejo acelerado pode reduzir o número de exames de acompanhamento (por exemplo, ultrassonografia e níveis séricos de hCG) e diminuir os riscos associados a uma gravidez ectópica progressiva (por exemplo, ruptura tubária). Os riscos e benefícios desta abordagem devem ser amplamente discutidos com o paciente.

Da mesma forma, para pacientes com gravidez de localização desconhecida que é inviável (com base em uma tendência anormal nos níveis de hCG), o manejo ativo em vez do manejo expectante também pode resultar em uma resolução mais bem-sucedida da gravidez. ~


Durante a pandemia de COVID-19 — A pandemia da doença de coronavírus 2019 (COVID-19) afetou os sistemas de saúde globalmente. Estudos sugerem que a taxa de gravidez ectópica rompida aumentou durante o COVID-19; uma possível explicação é a demora no diagnóstico de gravidez ectópica devido ao acesso reduzido a consultas pré-natais de rotina e ultrassonografia de primeiro trimestre, além da relutância das pacientes em obter assistência médica durante a pandemia.

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