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  • Dra Flavia do Vale

Como fazer Doppler da artéria umbilical

Qual é a técnica apropriada para obter formas de onda Doppler da artéria umbilical?


  • Há diferença significativa nos índices Doppler medidos na extremidade fetal (intra-abdominal), em alça livre e na extremidade placentária do cordão umbilical.

  • A impedância é mais alta na extremidade fetal, e é provável que o fluxo diastólico ausente/reverso seja visto primeiro neste local.

  • Existe intervalos de referência para índices de Doppler da artéria umbilical diferente em cada idade gestacional.

  • Por uma questão de simplicidade e consistência, por convenção, as medições devem ser feitas em um loop de cordão livre. (PONTO DE BOA PRÁTICA)

A decisão de usar uma alça livre do cordão foi tomada no início da história do ultrassom Doppler e tem sido aplicada com grande sucesso clínico. No entanto, em gestações múltiplas e/ou ao comparar medições repetidas longitudinalmente, registros de locais fixos, ou seja, extremidade fetal, extremidade placentária ou porção intra-abdominal, podem ser mais confiáveis. Intervalos de referência apropriados devem ser usados ​​de acordo com o local da interrogação.


  • Exemplos de formas de onda de artéria umbilical inaceitáveis ​​(a) e aceitáveis ​​(b).

  • A gravação é aprimorada reduzindo a escala Doppler (ou seja, reduzindo a frequência de repetição do pulso) para ampliar a gravação da velocidade na tela, bem como ajustando a velocidade de varredura para cobrir apenas três a nove ondas consecutivas.



(a) Forma de onda de velocidade da artéria umbilical registrada com um ajuste de filtro de parede de vaso baixo mostrando fluxo normal e (b) uma gravação com fluxo diastólico aparentemente muito baixo e sinais de fluxo ausentes na linha de base, devido ao uso de filtro de parede de vaso incorreto, que também está configurado alto, ocultando assim as baixas velocidades ao longo da linha zero.


Observe que, na gravidez múltipla, a avaliação do fluxo sanguíneo da artéria umbilical pode ser desafiadora, pois pode haver dificuldade em atribuir uma alça de cordão a um feto específico. Portanto, é melhor colher amostras da artéria umbilical logo distal à inserção abdominal do cordão umbilical. No entanto, a impedância é maior do que em um loop livre e na inserção do cordão placentário, portanto, tabelas de referência apropriadas são necessárias. (PONTO DE BOA PRÁTICA)


Note-se também que, em um cordão de dois vasos, em qualquer idade gestacional, o diâmetro da artéria umbilical única é maior do que o diâmetro arterial seria se houvesse duas artérias. Devido à hemodinâmica diferente, a forma de onda de velocidade registrada nesses casos deve ser interpretada com cautela ao usar intervalos de referência convencionais. (PONTO DE BOA PRÁTICA)



Aspectos técnicos básicos


Todas as modalidades de Doppler são baseadas em três princípios fundamentais. (1) As estruturas em movimento alteram a frequência e a amplitude dos sinais de ultrassom refletidos. Estruturas móveis incluem não apenas sangue, mas também vasos ou tecidos fetais. Isso pode gerar uma mudança nos sinais retroespalhados. (2) A análise dos componentes dos sinais refletidos é utilizada para diferentes modalidades de Doppler: a mudança na frequência para cor direcional e Doppler espectral, e a mudança na amplitude para ultrassom Doppler de potência (PDU). (3) Todas as modalidades de Doppler colorido e de potência são técnicas pulsadas, enquanto o Doppler espectral pode ser pulsado ou contínuo.

PRF, ou escala, é a frequência na qual os sinais ultrassônicos (pulsos) são emitidos; um PRF baixo permite que sinais de alvos em movimento lento alcancem o transdutor antes que o próximo pulso seja emitido, enquanto um PRF alto permitirá que apenas altas velocidades alcancem o transdutor de ultrassom antes do próximo pulso. O filtro de parede é uma barreira definida por uma frequência limite específica abaixo da qual os sinais não são exibidos na imagem Doppler. Ganho é a amplificação de sinais. A qualidade e reprodutibilidade das gravações podem ser melhoradas pelo conhecimento dessas configurações Doppler e como ajustá-las.


Como a aquisição de formas de onda Doppler pode ser otimizada?


Ultrassonografia com Doppler pulsado espectral


  • As gravações devem ser obtidas na ausência de respiração fetal e movimentos corporais e, se necessário, durante a respiração materna temporária.

  • O mapeamento colorido do fluxo não é obrigatório, embora seja muito útil na identificação do vaso de interesse e na definição da direção do fluxo sanguíneo.

  • A insonação ideal está completamente alinhada com a direção do fluxo sanguíneo. Isso garante as melhores condições para avaliar velocidades absolutas e formas de onda. Pequenos desvios no ângulo podem ocorrer. Um ângulo de insonação de 10° corresponde a um erro de 2% na velocidade, enquanto um ângulo de 20° corresponde a um erro de 6%. Quando a velocidade absoluta é o parâmetro clinicamente importante (por exemplo, para a artéria cerebral média (MCA)) e um ângulo próximo a 0° não pode ser obtido, apesar de tentativas repetidas, a correção do ângulo pode ser usada. Neste caso, uma declaração deve ser adicionada a qualquer relatório, observando o ângulo de insonação e se a correção do ângulo foi realizada ou se a velocidade não corrigida foi registrada.

  • É aconselhável começar com uma porta Doppler relativamente ampla (volume de amostra) para garantir o registro das velocidades máximas durante todo o pulso. Se a interferência de outras embarcações causar problemas, o portão pode ser reduzido para refinar a gravação. Deve-se ter em mente que o volume da amostra pode ser reduzido apenas em altura, não em largura.

  • Semelhante à imagem em escala de cinza, a penetração e a resolução do feixe Doppler podem ser otimizadas ajustando a frequência (em MHz) do transdutor Doppler.

  • O filtro de parede do vaso, também chamado de 'rejeição de baixa velocidade', 'filtro de movimento da parede' ou 'filtro passa-alto', é usado para eliminar o ruído resultante do movimento das paredes do vaso. De acordo com a convenção, deve ser definido o mais baixo possível (≤ 50–60 Hz), a fim de eliminar o ruído de baixa frequência dos vasos sanguíneos periféricos. Ao usar um limiar mais alto para o filtro, uma lacuna entre a linha Doppler e os sinais Doppler pode ser vista. Isso pode criar o efeito espúrio de EDV ausente (consulte a Figura  4b ).

  • Um filtro de parede mais alto é útil para obter um EVM bem definido de estruturas como as vias de saída aórtica e pulmonar, que possuem fluxos de alta velocidade. Um filtro de parede inferior pode causar ruído, aparecendo como artefatos de fluxo próximos à linha de base ou após o fechamento da válvula.

  • A velocidade de varredura horizontal Doppler deve ser rápida o suficiente para separar formas de onda sucessivas. O ideal é uma exibição de quatro a seis (mas não mais de oito a 10) ciclos cardíacos completos. Para frequências cardíacas fetais de 110–150 bpm, uma velocidade de varredura de 50–100 mm/s é adequada. (PONTO DE BOA PRÁTICA)

  • O PRF deve ser ajustado de acordo com o vaso estudado: um PRF baixo permitirá a visualização e medição precisa do fluxo de baixa velocidade; no entanto, produzirá aliasing quando forem encontradas altas velocidades. A forma de onda deve preencher pelo menos 75% da tela Doppler (consulte a Figura  3 ). (PONTO DE BOA PRÁTICA)

  • As medições Doppler devem ser reprodutíveis; portanto, recomenda-se obter mais de um registro Doppler. Se houver uma discrepância óbvia entre duas medições, outra gravação é recomendada. A gravação tecnicamente superior (que geralmente significa aquela com o MVE mais alto) deve ser usada para relatórios. (PONTO DE BOA PRÁTICA)

  • A maioria dos sistemas de ultrassom exibe a média dos índices de três formas de onda consecutivas obtidas de cada registro Doppler.

  • Para aumentar a qualidade dos registros Doppler, atualizações frequentes da imagem em escala de cinza ou Doppler colorido em tempo real devem ser realizadas (ou seja, após confirmar na imagem em tempo real que o portão Doppler está posicionado corretamente, o bidimensional (2D) a imagem Doppler em escala de cinza e/ou colorida deve ser congelada enquanto as formas de onda Doppler estão sendo registradas).

  • O posicionamento correto e a otimização da gravação Doppler da imagem 2D congelada devem ser assegurados ouvindo a representação audível do deslocamento Doppler no alto-falante.

  • O uso simultâneo de escala de cinza, mapeamento de fluxo colorido e Doppler espectral (modo triplex) afeta significativamente negativamente a qualidade dos dados adquiridos e é desencorajado.

  • O ganho Doppler deve ser ajustado para ver claramente a forma de onda da velocidade Doppler, sem a presença de artefatos no fundo da tela.

  • É aconselhável não inverter a exibição do Doppler na tela do ultrassom. Na avaliação do coração fetal e dos vasos centrais, é muito importante manter a direção original do fluxo colorido e do Doppler pulsado. Convencionalmente, o fluxo em direção ao transdutor de ultrassom é exibido em vermelho e as formas de onda estão acima da linha de base, enquanto o fluxo para longe do transdutor é exibido em azul e as formas de onda estão abaixo da linha de base. (PONTO DE BOA PRÁTICA)


Ultrassonografia Doppler direcional colorida


  • Comparado com a imagem em escala de cinza, o Doppler colorido aumenta a potência total emitida. A resolução do Doppler colorido aumenta quando o tamanho da caixa colorida é reduzido. Deve-se ter cuidado ao avaliar o MI e o TI, pois eles mudam de acordo com o tamanho e a profundidade da caixa de cores.

  • Aumentar o tamanho da caixa de cores também aumenta o tempo de processamento e, portanto, reduz a taxa de quadros; a caixa deve ser mantida o menor possível, para incluir apenas a área estudada.

  • A escala de velocidade ou PRF deve ser ajustada para representar as velocidades do fluxo sanguíneo do vaso estudado. Quando o PRF estiver alto, as embarcações de baixa velocidade não serão exibidas na tela. Quando um PRF baixo é aplicado incorretamente, o aliasing será apresentado como códigos de velocidade de cor contraditórios e direção de fluxo ambígua.

  • Quanto à imagem em escala de cinza, a resolução e a penetração do Doppler colorido dependem da frequência do ultrassom. A frequência do modo Doppler colorido deve ser ajustada para otimizar os sinais.

  • O ganho deve ser ajustado para evitar ruídos e artefatos, vistos como uma exibição aleatória de pontos coloridos no fundo da tela.

  • O filtro também deve ser ajustado para excluir o ruído da região estudada.

  • O ângulo de insonação afeta a imagem do Doppler colorido; deve ser ajustada otimizando a posição da sonda de ultrassom de acordo com o vaso ou área estudada.


Ultrassonografia Power Doppler e Power Doppler direcional


  • Os mesmos princípios fundamentais da ultrassonografia Doppler colorida direcional se aplicam ao PDU e ao PDU direcional.

  • A PDU é mais sensível a velocidades mais baixas do que o Doppler direcional colorido.

  • A PDU detecta alterações na amplitude (potência) dos sinais Doppler.

  • O ângulo de insonação tem menos efeito no power Doppler do que nos sinais do Doppler colorido; no entanto, o mesmo processo de otimização do Doppler direcional colorido deve ser realizado.

  • Não há fenômeno de aliasing usando PDU (exceto PDU direcional); no entanto, um PRF inapropriadamente baixo pode levar a ruídos e artefatos.

  • O ganho deve ser reduzido para evitar a amplificação do ruído (visto como uma cor uniforme ao fundo). A persistência de PDU também deve ser ajustada; alta persistência adiciona informações de PDU àquelas de uma imagem anterior, enquanto nenhuma persistência mostra as mudanças dinâmicas em PDU em cada quadro. Alta persistência é útil quando se avalia a vascularização de uma área.






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