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  • Dra Flavia do Vale

COLESTASE NA GRAVIDEZ

INTRODUÇÃO


A colestase intra-hepática da gravidez (PIC) é caracterizada por prurido e elevação das concentrações séricas de ácidos biliares, geralmente se desenvolvendo no final do segundo e/ou terceiro trimestre e rapidamente desaparecendo após o parto.

INCIDÊNCIA E EPIDEMIOLOGIA


A PIC é a doença hepática mais comum exclusiva da gravidez. A incidência relatada de PIC varia amplamente em todo o mundo, variando de <1 a 27,6 por cento, por razões que são incompletamente compreendidas. As variações geográficas podem refletir diferenças de suscetibilidade entre grupos étnicos, bem como diferenças em fatores ambientais. É mais comum em gestações múltiplas. Outros fatores epidemiológicos incluem hepatite C crônica, história prévia ou história familiar de colestase intra-hepática e idade materna avançada. Mulheres com história pregressa de PIC frequentemente apresentam PIC em gestações subsequentes.

ETIOLOGIA


A etiologia da PIC não é completamente compreendida, mas provavelmente envolve uma combinação de suscetibilidade genética, fatores hormonais e fatores ambientais.

Suscetibilidade genética – A base genética da PIC é complexa, mas a suscetibilidade genética ao distúrbio é apoiada por evidências de agrupamento familiar, risco aumentado em parentes de primeiro grau, risco aumentado em alguns grupos étnicos e alta (60 a 70%) recorrência taxa.

Estrogênio e progesterona — Um papel do estrogênio na PIC é apoiado por evidências de que o estrogênio causa colestase tanto em condições experimentais quanto clínicas: a PIC ocorre principalmente na segunda metade da gravidez, quando as concentrações séricas de estrogênio atingem níveis máximos; A PIC é mais comum em gestações gemelares, que estão associadas a níveis mais altos de estrogênio circulante do que em gestações únicas; ocorre colestase em mulheres que tomam contraceptivos de estrogênio-progesterona; A PIC foi relatada no início da gravidez após hiperestimulação ovariana, que resulta em níveis séricos de estrogênio acentuadamente elevados; e a PIC desaparece após a expulsão da placenta, que foi a principal fonte de produção de estrogênio no segundo e terceiro trimestres. Alterações no metabolismo da progesterona também podem desempenhar um papel na patogênese da PIC. Em algumas mulheres geneticamente predispostas, a formação de grandes quantidades de metabólitos de progesterona sulfatados na gravidez, possivelmente relacionada à maior redução de 5-alfa e 3-alfa, pode resultar na saturação do(s) sistema(s) de transporte hepático(s) utilizado(s) para a excreção biliar desses compostos. A gravidez também diminui a atividade da sulfotransferase. Não se sabe se a administração de progesterona exógena durante a gravidez aumenta ainda mais o risco de PIC. Em estudos randomizados controlados por placebo de suplementação de progesterona para reduzir o risco de parto prematuro espontâneo, um aumento na frequência de PIC não foi especificamente relatado.

Fatores ambientais — A variabilidade sazonal e geográfica da PIC sugere que fatores ambientais podem modular a expressão da doença. Fatores causais específicos no ambiente não foram identificados, mas baixos níveis de selênio devido à dieta e baixos níveis de vitamina D devido à falta de exposição à luz solar têm sido implicados.

Doença hepática subjacente — Um pequeno subconjunto de mulheres com PIC tem doença hepática subjacente identificável. Um grande estudo de base populacional encontrou uma associação entre PIC e várias doenças crônicas do fígado, como hepatite C e cirrose hepática não alcoólica. Fibrose progressiva também foi relatada em quatro irmãs que tiveram uma forma familiar atípica de colestase intra-hepática recorrente prolongada durante a gravidez. Isso sugere que algumas mulheres que desenvolvem PIC têm doença hepática subjacente revelada pela gravidez ou que contribuem para o desenvolvimento de PIC.

DESCOBERTAS CLÍNICAS

Apresentação — O início da PIC é tipicamente anunciado pelo desenvolvimento de prurido, que varia de leve a intolerável. Muitas vezes é generalizado, mas geralmente começa e predomina nas palmas das mãos e plantas dos pés e é pior à noite. Dor no quadrante superior direito, náusea, falta de apetite, privação de sono ou esteatorréia podem ocorrer. Prurido e outros sintomas geralmente se desenvolvem durante o final do segundo ou terceiro trimestre. Os sintomas transitórios do primeiro trimestre têm sido associados à síndrome de hiperestimulação ovariana após a fertilização in vitro, enquanto os sintomas persistentes e agravantes são característicos de gestações concebidas naturalmente. Encefalopatia ou outros estigmas de insuficiência hepática, se presentes, devem iniciar a pesquisa de outras causas de doença hepática. ]

Exame físico — O exame físico pode mostrar marcas de arranhões, escoriações e nódulos de prurigo secundários a arranhões, mas nenhuma lesão cutânea primária está associada à doença. A icterícia ocorre em 14 a 25 por cento dos pacientes, geralmente desenvolvendo uma a quatro semanas após o início da coceira. A icterícia sem prurido é rara e deve levar à investigação de outras causas.

Achados laboratoriais — Um aumento na concentração sérica de ácidos biliares totais é o principal achado laboratorial (presente em >90% das gestações afetadas) e pode ser a primeira e única anormalidade laboratorial. O prurido pode preceder as anormalidades laboratoriais. Outras anormalidades laboratoriais potenciais incluem aumentos em:

● TGP ou Aminotransferases séricas (elevadas em 60 por cento dos casos), que geralmente são inferiores a duas vezes o limite superior do normal, mas podem atingir valores superiores a 1.000 unidades/L, tornando importante a distinção das hepatites virais.

● Fosfatase alcalina, que pode estar elevada em quatro vezes, mas não é específica para colestase durante a gravidez devido à expressão da isoenzima placentária.

● Concentrações de bilirrubina total e direta (elevadas em 25 por cento dos casos), embora os níveis de bilirrubina total raramente excedam 6 mg/dL. A concentração sérica de gama-glutamil transpeptidase (GGT) é normal ou modestamente elevada (30 por cento dos casos), o que é incomum na maioria das outras formas de doença hepática colestática em que os níveis de GGT são paralelos a outros marcadores colestáticos. O tempo de protrombina geralmente é normal. Quando prolongada, é tipicamente secundária à deficiência de vitamina K por má absorção de gordura devido a esteatorreia grave ou secundária ao uso de sequestrantes de ácidos biliares (como colestiramina), em vez de disfunção hepática. No entanto, a esteatorréia geralmente é modesta e as necessidades nutricionais geralmente são facilmente atendidas.

Os ácidos biliares primários são os ácidos cólico e quenodesoxicólico, que são conjugados com glicina ou taurina antes de serem secretados na bile. Os níveis de ácido cólico e quenodesoxicólico estão aumentados, mas o ácido cólico aumenta mais do que o ácido quenodesoxicólico, resultando em uma elevação acentuada da relação ácido cólico/quenodesoxicólico em comparação com mulheres grávidas sem PIC (3,4 versus 1,1). No entanto, a maioria das mulheres com uma proporção elevada de ácidos biliares também apresenta níveis elevados de ácidos biliares totais; como resultado, obter uma proporção não melhora o desempenho diagnóstico. A proporção de conjugados de glicina/taurina de ácidos biliares é diminuída (<1).

Ultrassonografia – a PIC não está associada a anormalidades na imagem (os ductos biliares não estão dilatados, o parênquima hepático parece normal).

DIAGNÓSTICO


O diagnóstico de PIC é baseado na presença de prurido associado a níveis séricos elevados de ácidos biliares totais, aminotransferases elevadas, ou ambos, e ausência de doenças que possam produzir achados e sintomas laboratoriais semelhantes. Embora exista alguma variação nos critérios laboratoriais para o limite superior da faixa de referência normal entre as diretrizes, a colestase grave é consistentemente definida como ácidos biliares acima de 40 micromol/L e é responsável por cerca de 20% dos casos. Os níveis de aminotransferase não são afetados pela gravidez. Os intervalos de referência específicos da gravidez do laboratório para ácidos biliares séricos totais em cada trimestre, se disponíveis, devem ser usados ​​para determinar se o nível está elevado. Caso contrário, é utilizado o ponto de corte do laboratório para a população geral. Os níveis séricos de corte de ácidos biliares totais relatados na literatura variam devido a diferenças nos métodos laboratoriais, estado de jejum, população estudada e idade gestacional no diagnóstico. Os níveis séricos de ácidos biliares totais pós-prandiais são geralmente mais elevados do que os níveis de jejum. Como o prurido pode preceder o aumento dos ácidos biliares séricos em várias semanas, sugerimos repetir os exames laboratoriais semanalmente se os níveis de ácido biliar total e aminotransferase estiverem inicialmente normais. No entanto, se o ácido ursodesoxicolico for iniciado empiricamente, os níveis elevados de ácido biliar e aminotransferase podem nunca ser detectados.

Avaliação diagnóstica e diagnóstico diferencial

A história, o exame físico e a avaliação laboratorial são realizados para descartar o diagnóstico e descartar outros distúrbios no diagnóstico diferencial. Os estudos laboratoriais devem incluir: ●Concentração total de ácidos biliares séricos ●Aminotransferases séricas (alanina aminotransferase [TGP] e aspartato aminotransferase [TGO]). O prurido afeta 23 por cento das gestações, mas apenas uma pequena proporção é devido à PIC. O prurido, a característica principal da PIC, ajuda a distinguir a PIC de outros tipos de distúrbios relacionados à gravidez caracterizados por níveis elevados de aminotransferases (p. gravidez). No entanto, a PIC tem sido associada ao desenvolvimento de pré-eclâmpsia e fígado gorduroso agudo da gravidez. A ausência de lesões cutâneas primárias na PIC ajuda a diferenciá-la da maioria das dermatoses pruriginosas específicas da gravidez e das dermatoses não relacionadas à gravidez.

EFEITOS FETAL

Morbidade e mortalidade — Os ácidos biliares maternos atravessam a placenta e podem se acumular no feto e no líquido amniótico, o que acarreta risco significativo para o feto. Os gradientes transplacentários facilitam a depuração fetal de ácidos biliares em gestações normais, mas são revertidos em gestações colestáticas, o que causa acúmulo de ácidos biliares no feto e no líquido amniótico. As principais complicações são o aumento dos riscos de morte intrauterina, líquido amniótico meconial, parto prematuro (espontâneo e iatrogênico) e síndrome do desconforto respiratório neonatal (que parece estar associada à entrada de ácidos biliares nos pulmões). A magnitude desses riscos foi descrita em uma revisão sistemática e meta-análise de dados de pacientes individuais comparando os resultados da gravidez na PIC (mais de 5.000 casos) versus a população obstétrica geral: ● Natimorto (0,91 versus 0,32 por cento). ● Nascimento prematuro espontâneo (13,4 versus 4 por cento). ● Parto prematuro iatrogênico. ● Líquido amniótico meconial (18,7 versus 10,8 por cento). ● Admissão na unidade de terapia intensiva neonatal (UTIN). O risco de morte fetal aumentou com níveis séricos de ácidos biliares totais mais elevados, especialmente ≥100 micromol/L: ●<40 micromol/L (0,13 por cento); ●40 a 99 micromol/L (0,28 por cento); ●≥100 micromol/L (3,44 por cento). Apenas as mulheres com ácidos biliares totais ≥ 100 micromol/L em qualquer momento da gravidez tiveram taxas de natimortos estatisticamente significativamente mais altas do que a taxa nacional de natimortos combinada. A taxa de natimortos nessas gestações aumentou com o aumento da idade gestacional, particularmente além de 34 a 36 semanas. Como a maioria das pacientes neste estudo com PIC nasceu com 40 semanas, as taxas de risco foram calculadas apenas para 39 semanas de gestação.

Embora não tenha havido aumento de natimortos em comparação com o risco populacional de fundo antes de 39 semanas de gestação para aquelas pacientes com ácidos biliares totais <100 micromol/L, esse efeito é provavelmente devido ao papel do parto precoce para pacientes com PIC, conforme demonstrado por a alta taxa de nascimentos prematuros iatrogênicos. Esses dados sugerem que, com o manejo contemporâneo da PIC (por exemplo, parto prematuro, acido usrsadesoxicolico [UDCA], monitoramento fetal), o risco de natimorto é reduzido ao risco populacional de fundo para aqueles com ácidos biliares totais <100 micromol/L, mas não em pacientes com ácidos biliares totais ≥100 micromol/L.

A fisiopatologia da morte fetal na PIC é pouco compreendida, mas pode estar relacionada ao desenvolvimento súbito de uma arritmia fetal ou vasoespasmo dos vasos da superfície coriônica placentária induzida por altos níveis de ácidos biliares. Complicações coexistentes na gravidez (por exemplo, diabetes gestacional, pré-eclâmpsia) também podem desempenhar um papel. Gestações complicadas por parto prematuro espontâneo parecem ter início mais precoce do prurido. Os ácidos biliares parecem aumentar a expressão dos receptores de oxitocina miometrial, o que pode explicar o aumento do trabalho de parto prematuro espontâneo.

Restrição de crescimento fetal e oligoidrâmnio não são características da doença; no entanto, existe alguma controvérsia sobre a relação entre ácidos biliares totais elevados e peso ao nascer.


TRATAMENTO MATERNA


Objetivos — A gestão do ICP tem dois objetivos principais: ● Reduzindo sintomas incômodos ● Reduzindo o risco de morbidade e mortalidade perinatal Embora o prurido seja incômodo, a PIC não está associada a outras sequelas maternas graves.

Candidatos ao tratamento — Oferecemos tratamento a todos os pacientes com PIC. Para pacientes com sintomas clínicos característicos, mas níveis séricos de ácido biliar e aminotransferase normais, o tratamento empírico pode ser iniciado ou os exames laboratoriais podem ser repetidos semanalmente com o início do tratamento, uma vez que os níveis séricos de ácido biliar ou aminotransferase ou ambos são elevados.

Ácido ursodesoxicólico Administração e resultado — O ácido ursodesoxicolico (UDCA) é o tratamento preferido do prurido materno devido à PIC. A dose inicial ideal não foi determinada; geralmente prescrevemos 300 mg três vezes ao dia (ou 15 mg/kg por dia) até o parto, mas 300 mg duas vezes ao dia (ou 10 mg/kg por dia) também é razoável. A droga é bem tolerada pela maioria dos pacientes, mas náuseas e tonturas leves foram relatadas em até 25% dos pacientes. Uma diminuição no prurido é geralmente observada em uma a duas semanas, e a melhora bioquímica geralmente é observada em três a quatro semanas. Se o prurido não for aliviado a um nível tolerável em cerca de duas semanas, a dose é titulada a cada semana ou duas para os sintomas, até uma dose máxima de 21 mg/kg por dia.

Meta-análises anteriores a 2019 apoiaram a eficácia do UDCA para redução de sintomas maternos e resultados perinatais adversos, mas foram limitadas por um pequeno número de pacientes e eventos fetais adversos; heterogeneidade nas populações de pacientes, intervenções e resultados avaliados; e moderado a alto risco de viés. Subsequentemente, o maior estudo randomizado comparando UDCA (500 mg duas vezes ao dia) com placebo para tratamento de PIC, que incluiu tantos pacientes (n = 605) quanto metanálises anteriores, relatou alguns benefícios maternos; no entanto, os resultados fetais/neonatais não foram melhorados. Por exemplo, no grupo UDCA, o índice de coceira materna e a alanina aminotransferase (ALT) melhoraram, enquanto a concentração média de ácidos biliares maternos foi ligeiramente maior. No entanto, a pequena melhora no escore de coceira, embora estatisticamente significativa, provavelmente não seria clinicamente importante.


Os resultados fetais/neonatais não foram melhorados com o tratamento com UDCA em comparação com placebo: o resultado primário composto de morte perinatal, parto prematuro ou internação em unidade de terapia intensiva neonatal (UTIN) foi de 23 versus 27 por cento. Uma meta-análise atualizada de UDCA versus placebo ou outros tratamentos incorporando dados deste estudo confirmou a falta de uma melhora clara nos principais resultados fetais/neonatais:


● Natimorto - Um no grupo UDCA versus seis no grupo placebo (evidência de baixa qualidade)

● Admissão na unidade neonatal (evidência de alta qualidade)

● Nascimento prematuro espontâneo (evidência de alta qualidade)

● Total de parto prematuro (espontâneo e iatrogênico) (evidência de baixa qualidade) Uma limitação desses dados é que não está claro qual proporção de pacientes tomou a medicação regularmente e se alguma dose limite da droga e a duração do tratamento são necessárias para alcançar um efeito benéfico.

Monitoramento laboratorial pré-tratamento e pós-tratamento


Não se realiza nenhum exame laboratorial adicional antes de iniciar o tratamento, além daqueles usados ​​para fazer o diagnóstico de PIC. A avaliação repetida das concentrações de ácidos biliares séricos totais maternos pode ser considerada tão frequentemente quanto semanalmente devido ao risco significativamente aumentado de natimorto em pacientes com concentrações de ácidos biliares totais ≥100 micromol/L, o que favoreceria o parto mais cedo.


A tomada de decisão clínica é baseada no nível de ácido biliar total mais alto em qualquer momento da gravidez, história obstétrica materna e sintomas. Assim, não aumentaríamos a dose de UDCA para reduzir os resultados laboratoriais elevados se o prurido tivesse sido aliviado e não revisaríamos o tempo planejado de parto se as anormalidades laboratoriais melhorarem.


Se um paciente apresenta achados clínicos persistentes consistentes com PIC, mas as concentrações totais de ácidos biliares ou aminotransferases são normais, repetimos o teste, pois os sintomas clínicos podem preceder os achados laboratoriais em várias semanas. Não iniciaríamos o tratamento a menos que houvesse evidência bioquímica de PIC. Se o UDCA for iniciado empiricamente, os níveis elevados de ácido biliar e aminotransferase podem nunca ser detectados. No pós-parto, os ácidos biliares totais e as transaminases devem ser reavaliados se a paciente permanecer sintomática.


Casos refratários — Se a dose máxima de UDCA for atingida e o prurido permanecer intolerável, um dos seguintes medicamentos pode ser adicionado.

S-adenosil-metionina – O precursor da glutationa S-adenosil-metionina (SAMe) influencia a composição e fluidez das membranas plasmáticas dos hepatócitos e aumenta a metilação e excreção biliar de metabólitos hormonais. Geralmente é administrado por via intravenosa, o que é inconveniente, pois é necessária terapia prolongada. Oral SAMe (1600 mg/dia) tem sido usado para tratar a colestase em pacientes não grávidas.

  • Colestiramina – A colestiramina diminui a absorção ileal de sais biliares, aumentando assim a sua excreção fecal. A colestiramina é administrada oralmente em doses divididas começando em 2 a 4 g por dia e gradualmente aumentada até uma dose máxima de 16 g por dia, se necessário para controle dos sintomas. No entanto, seu efeito sobre o prurido na PIC é limitado e a colestiramina pode causar constipação, desconforto abdominal e má absorção de gordura, incluindo vitaminas lipossolúveis (por exemplo, vitamina K), especialmente em altas doses (por exemplo, > 4 gramas por dia).

  • Rinfampicina é um potente agonista do receptor pregnano X (PXR), que medeia muitos processos de desintoxicação e hepatobiliares. Alivia o prurido em pacientes não grávidas com prurido associado à colestase, mas os efeitos adversos potenciais incluem náusea, diminuição do apetite, anemia hemolítica, insuficiência renal e hepatite. A experiência com o uso combinado com UDCA para tratamento de PIC refratária é limitada a menos de 30 pacientes. Nesses casos, a dose diária total de rinfsmpicina variou de 300 a 1.200 mg, administrada em doses fracionadas. O prurido melhorou na maioria dos pacientes (11/16), e muitos tiveram redução nos níveis de ácido biliar e/ou aminotransferase. Todos os bebês nasceram entre cerca de 32 e 37 semanas, com bons resultados perinatais.

  • Outros medicamentos — Medicamentos alternativos podem ser considerados em pacientes que não podem tomar UDCA, mas nenhum tem eficácia comparável

  • Hidroxizina 25 mg a cada seis a oito horas ou clorfeniramina 4 mg a cada quatro a seis horas tem sido usada para tratar o prurido com eficácia mínima, mas proporciona sedação à noite.

  • Locão de calamina ou creme aquoso com 2% de mentol também pode aliviar o prurido. Nenhum estudo foi realizado em mulheres com PIC e nenhuma dessas terapias melhora as anormalidades laboratoriais.

  • Dexametasona 12 mg por dia não melhorou o prurido ou reduziu os níveis séricos de aminotransferases e foi menos eficaz do que UDCA 1000 mg/dia na redução da bilirrubina e dos ácidos biliares

  • Outros tratamentos, incluindo carvão, luz ultravioleta, remédios de ervas e fenobarbital , têm sido usados, mas poucos pacientes foram tratados e com eficácia incerta.



GESTÃO DE GRAVIDEZ


Avaliação fetal pré-parto  

  Acompanhamos todas as gestações com PIC com perfis biofísicos modificados duas vezes por semana, embora o valor do teste fetal anteparto para identificar fetos em risco de morte no contexto de PIC não seja comprovado. Um estudo não observou um aumento nos achados anormais em testes sem estresse (NSTs) em pacientes com PIC que tiveram morte fetal. Vários outros relataram morte fetal intrauterina ocorrendo dentro de alguns dias de um NST reativo.

Testes sem estresse e outros testes (escore do perfil biofísico, contagem diária de chutes fetais) para detecção dos efeitos da insuficiência placentária crônica no feto podem não ser úteis na PIC, pois acredita-se que o mecanismo da morte fetal intrauterina seja um evento súbito e não o resultado de um processo vascular placentário crônico. No entanto, na ausência de evidências de alta qualidade da falta de valor dos testes fetais ou de um mecanismo comprovado de morte fetal, muitos obstetras solicitam testes pré-parto em mulheres com PIC para detectar o teste raro que sugere comprometimento fetal e a necessidade de parto imediato.


MOMENTO DO PARTO NA COLESTASE NA GESTAÇÃO


Idica-se o o arto precoce para reduzir o risco de morte fetal e iniciar a resolução da doença. Isso é apoiado por estudos que associam as concentrações totais de ácidos biliares com resultados adversos e natimortos.


  • Quando a maior concentração total de ácidos biliares durante a gravidez for <40 micromol/L, sugerimos o parto em 37 0/7 a 38 6/7 semanas de gestação.

  • Quando a maior concentração total de ácidos biliares durante a gravidez é de 40 a 99 micromol/L, sugerimos o parto em 36 0/7 a 37 0/7 semanas de gestação.

  • Quando a maior concentração total de ácidos biliares durante a gravidez for ≥100 micromol/L, sugerimos o parto às 36 0/7 semanas de gestação. No entanto, consideramos o parto antes de 36 semanas em mulheres com:

  • Prurido materno excruciante e incessante não aliviado com farmacoterapia

  • Piora da função hepática (por exemplo, aumentos contínuos nas transaminases ou na concentração total de ácidos biliares apesar do tratamento com UDCA)

  • História prévia de morte fetal antes de 36 semanas devido a PIC com PIC recorrente na gravidez atua

  • O momento do parto nessas situações é empírico e geralmente adiado o máximo possível após 34 0/7 semanas de gestação, dependendo das circunstâncias particulares de cada paciente (gravidade dos sintomas, idade gestacional da morte fetal anterior, valores e preferências). Todos os pacientes com parto eletivo para PIC antes de 36 0/7 semanas são amplamente aconselhados sobre a ausência de evidências definitivas de que os benefícios maternos e fetais de interromper a gravidez superam a morbidade potencial da prematuridade. Se a paciente optar pelo parto após essa discussão, oferecemos um curso de corticosteróide antenatal e prosseguimos com o parto.

O parto antes de 37 0/7 semanas de gestação deve ser evitado na ausência de níveis elevados de ácidos biliares totais. Quando um paciente apresenta achados clínicos compatíveis com PIC em 37 0/7 a 38 6/7semanas e os níveis de ácidos biliares totais ainda não estão disponíveis, o clínico deve ponderar o risco de natimorto com o avanço da idade gestacional e o possível atraso no diagnóstico causado pela espera pelos resultados laboratoriais. Nessa situação, é razoável oferecer a entrega após discutir os riscos do ICP e os riscos e benefícios associados à entrega no período inicial. Como parte dessa discussão, o paciente deve ser informado de que os sintomas clínicos podem preceder as alterações laboratoriais; portanto, a ausência de ácidos biliares totais elevados não exclui conclusivamente o diagnóstico. Se um paciente apresentar achados clínicos consistentes com PIC em ≥39 0/7thssemanas, o parto é apropriado, pois a indução tem vantagens sobre a gravidez em andamento, mesmo na ausência de complicações maternas ou obstétricas, como PIC.




Recomendações de outras sociedades


  • A diretriz do Royal College of Obstetricians and Gynecologists (RCOG) sobre a PIC afirma que os dados disponíveis podem justificar a oferta de indução do parto às mulheres após 37 0 semanas de gravidez, particularmente aquelas com anormalidades bioquímicas mais graves. No entanto, a justificativa para essa recomendação versus nossa recomendação para parto mais precoce não é clara, pois eles também afirmam que "em mais de 1.500 gestações de colestase obstétrica gerenciadas ativamente, a maioria das quais foi diagnosticada antes de 37 semanas de gestação, 13 de 18 natimortos ocorreram antes de 37 semanas de gestação. Cinco estavam com 37 a 38 semanas de gestação." Além disso, eles afirmam que em um estudo "227 mulheres sofreram 20 mortes fetais em gestações únicas, das quais 18 tinham mais de 37 semanas de gestação".

  • O Colégio Americano de Obstetras e Ginecologistas (ACOG) recomenda o parto em 36 0/7 a 39 0/7 semanas de gestação para pacientes com níveis de ácidos biliares totais <100 micromol/L, ou no diagnóstico se diagnosticado em >39 0/7 semanas. Para pacientes com níveis ≥100 micromol/L, o parto é recomendado em 36 0/7 semanas ou no diagnóstico, se diagnosticado mais tarde.


Parto  —  Não são necessárias considerações especiais relacionadas ao parto em mulheres com PIC. A monitorização fetal contínua durante o trabalho de parto é indicada, dada a frequência aumentada de morte fetal e eventos de asfixia não fatais. A indução do parto não leva necessariamente a um risco aumentado de cesariana em comparação com a conduta expectante.

Não parece haver um risco aumentado de hemorragia pós-parto quando a PIC é tratada com ácido ursodesoxicolico(UDCA). Portanto, não avaliamos rotineiramente os parâmetros de coagulação nem prescrevemos vitamina K antes do parto. Em raros casos refratários, o tempo de protrombina pode ser verificado e a vitamina K administrada se for prolongada.








  • Quando a maior concentração total de ácidos biliares durante a gravidez for <40 micromol/L, sugerimos o parto em 37 0/7 a 38 6/7 semanas de gestação.

  • Quando a maior concentração total de ácidos biliares durante a gravidez é de 40 a 99 micromol/L, sugerimos o parto em 36 0/7 a 37 0/7 semanas de gestação.

  • Quando a maior concentração total de ácidos biliares durante a gravidez for ≥100 micromol/L, sugerimos o parto às 36 0/7 semanas de gestação.

  • No entanto, consideramos o parto antes de 36 semanas em mulheres com:


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