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  • Dra Flavia do Vale

Cisto de ovário fetal


Os cistos ovarianos fetais são os cistos intra-abdominais fetais diagnosticados com mais frequência. A incidência é de aproximadamente 1 em 2.600 gestações.


A causa não é determinada; no entanto, um mecanismo amplamente aceito é a produção e maturação do folículo a partir da estimulação ovariana fetal por gonadotrofinas fetais, estrogênios maternos e gonadotrofinas coriônicas humanas placentárias. Como a maturação do hipotálamo-hipófise-ovário fetal ocorre após 29 semanas, a maioria dos cistos ovarianos fetais são diagnosticados no terceiro trimestre. Os fatores de risco maternos incluem diabetes mellitus, isoimunização Rh e pré-eclâmpsia, que se acredita estarem associados ao excesso de gonadotrofinas fetais.


Os cistos ovarianos fetais têm diâmetro ≥20 mm e são classificados pela ultrassonografia em cistos simples e complexos. Os cistos simples são redondos, anecoicos, uniloculares e de paredes finas, enquanto os cistos complexos são de paredes espessas com ecogenicidade heterogênea, nível de fluido-detritos e septações intracísticas. A presença de cistos complexos sugere fortemente torção ovariana. Nas imagens ultrassonográficas, a autoamputação ovariana, que pode ocorrer nos casos de isquemia ovariana após torção ovariana, manifesta-se como uma massa abdominal livremente móvel, que mudam de posição e aspecto em exames seriados. Especificamente, a imagem com Doppler colorido é empregada para identificar cistos ovarianos, que são observados como massas sem fluxo sanguíneo interno no caso de cistos simples e complexos. No entanto, geralmente é difícil identificar a artéria ovariana.


A complicação mais grave dos cistos ovarianos fetais é a torção ovariana, seguida de necrose ovariana e formação de aderências. Polidrâmnio e ascite devido à compressão do cisto contra o trato intestinal também foram relatados. Também foi relatado um caso de hipoplasia pulmonar causada por um grande cisto ovariano fetal. A maior prioridade no manejo perinatal é o acompanhamento cuidadoso para evitar a torção ovariana. Em outras palavras, monitorar a progressão de cistos simples para complexos é de extrema importância. No entanto, o manejo adequado dos cistos ovarianos fetais permanece controverso. Embora os cistos ovarianos fetais tenham sido tratados quase exclusivamente com conduta expectante, a preservação funcional ovariana também deve ser considerada.


Fatores prognósticos para cistos ovarianos fetais incluem tamanho e aparência do cisto. Aspiração in utero (IUA) pode evitar necrose ovariana fetal em cistos simples maiores que 30-50 mm. No entanto, isso geralmente não é indicado para cistos complexos. No entanto, há pouca evidência de um tamanho de corte estabelecido e idade gestacional adequada para AIU e pouca discussão sobre a necessidade e o momento da intervenção em cistos ovarianos fetais complexos.


Os cistos ovarianos fetais são quase sempre diagnosticados no terceiro trimestre. Outras doenças diferenciais de cistos intra-abdominais fetais incluem cistos renais simples, rim displásico multicístico, hidronefrose, ureterocele, cisto úraco, hidrocolpos, cisto de duplicação entérica, cisto mesentérico, pseudocisto de mecônio, cisto de colédoco, linfangioma e feto in fetu. Para diagnosticar cistos ovarianos fetais, a genitália externa deve primeiro ser confirmada como sendo órgãos femininos. Posteriormente, deve ser identificado um cisto no lado dorsal da bexiga e os diagnósticos diferenciais acima mencionados devem ser excluídos. No entanto, se o cisto for grande, geralmente está localizado na linha média, o que dificulta a distinção entre os lados esquerdo e direito. Um achado característico de cistos ovarianos fetais na ultrassonografia é um cisto filho, que é uma estrutura pequena, arredondada e anecoica dentro do cisto. Esse achado pode estar presente em até 82% dos cistos ovarianos em neonatos e lactentes, Existem muito poucos relatos de malformações associadas a cistos ovarianos fetais, e o risco de síndromes cromossômicas e não cromossômicas é muito baixo. A ressonância magnética (RM) é potencialmente útil nos casos em que a ultrassonografia não é diagnóstica, como obesidade materna, má posição fetal e oligoidrâmnio


Manejo perinatal do cisto simples no diagnóstico pré-natal


Cistos simples podem progredir para cistos complexos durante a gravidez, o que aumenta o risco de perda ovariana. Estudos sugerem que o diâmetro e a aparência podem ajudar a determinar o prognóstico. Cistos ovarianos fetais > 40 mm de diâmetro tem um risco distintamente maior de torção ovariana do que os cistos < 40 mm.


Uma questão controversa no manejo pré-natal de cistos simples é se a conduta expectante ou AIU é mais apropriada. Estima-se que a preservação ovariana seja possível em 85% das pacientes submetidas à conduta expectante. Observa-se que o diâmetro ovariano máximo das pacientes com torção ovariana é > 40 mm; portanto, a conduta expectante pode ser apropriada


A AIU deve ser realizada apenas quando o parto vaginal for difícil devido ao cisto muito grande. Em contraste, houve alguns relatos de que o IUA também foi usado para evitar a torção ovariana. Muitos relatos descrevem IUA realizada em 40–50 mm ou mais, e é eficaz para a preservação ovariana. Em uma revisão sistemática, apenas 11% dos casos apresentaram torção ovariana.

Outra vantagem do IUA é que ele pode ser usado para diagnosticar cistos ovarianos fetais, confirmando a composição do conteúdo do cisto. As desvantagens do DIU são que o reacúmulo ocorre em 37,9% dos casos, existe a possibilidade de infecção do líquido amniótico e parto prematuro, e quase 10% dos procedimentos não puderam ser realizados, seja por posição fetal ou aspiração seca. Vários valores de corte foram propostos para o tamanho do ovário para AIU, incluindo 30, 35, 40 e 50 mm. Não encontramos casos de torção ovariana ou necrose ovariana em pacientes <35 mm; no entanto, mais estudos são necessários. Como os cistos ovarianos fetais geralmente não são fatais, permanece controverso se a terapia fetal deve ser indicada. Embora a preservação da função ovariana seja uma questão importante, a taxa reprodutiva após cirurgia ovariana unilateral em mulheres jovens é de 60 a 80%, mesmo após quimioterapia para malignidade em estágio inicial; assim, alguma fertilidade permanece. É necessária uma discussão mais aprofundada sobre se o AIU é apropriado, considerando o equilíbrio entre o risco de parto prematuro e morte fetal (mesmo que a frequência seja bastante baixa) e os benefícios da preservação da função ovariana. No entanto, ainda há pouco debate sobre quando a AIU deve ser realizada.


Manejo Perinatal do Cisto Complexo no Diagnóstico Pré-Natal


Cistos complexos são fortemente sugestivos de torção ovariana, e Bascietto et al. relataram em uma revisão sistemática que 44,9% dos cistos complexos diagnosticados no pré-natal apresentavam torção ovariana. Pacientes com cistos complexos diagnosticados no pré-natal ou cistos que evoluem para complexos requerem acompanhamento cuidadoso desde o período pré-natal até o pós-natal. Isso porque há relatos de casos de anemia fetal por hemorragia intracística e casos de obstrução intestinal após o nascimento. Além disso, a possibilidade de tumor deve ser considerada, pois já houve casos de cistos complexos desde o primeiro diagnóstico que foram diagnosticados como cistadenoma ou tumor de células da granulosa após o nascimento. No entanto, houve apenas um caso de malignidade relatado em um recém-nascido; assim, a possibilidade de malignidade foi considerada extremamente baixa. O problema do manejo dos cistos complexos é que, apesar de sua classificação, nem sempre levam à necrose ovariana. Em nosso caso, houve três casos de necro


Atualmente, o AIU não é indicado para o tratamento de cistos complexos devido à alta probabilidade de torção ovariana. Em vez disso, essa intervenção deve ser limitada principalmente a cistos simples. Mesmo no caso de o AIU se tornar um tratamento recomendado para cistos complexos no futuro, provavelmente permanecerá desencorajado para cistos complexos com nível de detritos líquidos. As evidências atuais sugerem que, quando diagnosticados no período pré-natal, é apropriado realizar ultrassonografia longitudinalmente para acompanhar o tamanho do ovário e a velocidade sistólica de pico da artéria cerebral média para investigar a anemia fetal.


Momento e modo de parto para cistos ovarianos fetais


Embora o manejo perinatal adequado seja controverso, muitos autores recomendam o parto vaginal espontâneo após o início do trabalho de parto a termo com ultrassonografia cuidadosa, em vez de parto prematuro iatrogênico ou cesariana. Isso ocorre porque os cistos ovarianos fetais não são fatais. A maior dúvida é se a interrupção deve ser realizada para preservar a função ovariana. A interrupção precoce da gravidez pode levar ao tratamento pós-natal precoce. Em contraste, como os cistos ovarianos fetais às vezes diminuem espontaneamente durante a gravidez, a interrupção precoce da gravidez pode aumentar o número de cirurgias desnecessárias. Em nossa instituição, houve casos de interrupção da gravidez por cistos ovarianos fetais >40 mm de diâmetro após 37 semanas de gestação; no entanto, não ficou claro se isso pode ter contribuído para a preservação da função ovariana, e poucos estudos discutiram esse ponto.

O parto prematuro pode ser considerado em casos de anemia fetal grave devido a hemorragia intracística ou cistos ovarianos bilaterais >40 mm de diâmetro. A cesariana eletiva também deve ser considerada nos casos em que se espera que o parto vaginal seja difícil devido a cistos ovarianos fetais maciços. Como os cistos ovarianos fetais podem permanecer após o parto e a cirurgia pode ser necessária, o parto deve ser realizado em um centro perinatal. Propomos diretrizes diagnósticas para a identificação de cistos ovarianos fetais, conforme demonstrado em os casos restantes foram entregues após 39 semanas, mas nenhuma torção ovariana foi observada. Não encontramos associação entre interrupção precoce da gravidez e preservação da função ovariana em nossos casos. O parto prematuro pode ser considerado em casos de anemia fetal grave devido a hemorragia intracística ou cistos ovarianos bilaterais >40 mm de diâmetro. A cesariana eletiva também deve ser considerada nos casos em que se espera que o parto vaginal seja difícil devido a cistos ovarianos fetais maciços. Como os cistos ovarianos fetais podem permanecer após o parto e a cirurgia pode ser necessária, o parto deve ser realizado em um centro perinatal. Propomos diretrizes diagnósticas para a identificação de cistos ovarianos fetais, conforme demonstrado em os casos restantes foram entregues após 39 semanas, mas nenhuma torção ovariana foi observada. Não encontramos associação entre interrupção precoce da gravidez e preservação da função ovariana em nossos casos. O parto prematuro pode ser considerado em casos de anemia fetal grave devido a hemorragia intracística ou cistos ovarianos bilaterais >40 mm de diâmetro. A cesariana eletiva também deve ser considerada nos casos em que se espera que o parto vaginal seja difícil devido a cistos ovarianos fetais maciços. Como os cistos ovarianos fetais podem permanecer após o parto e a cirurgia pode ser necessária, o parto deve ser realizado em um centro perinatal. Propomos diretrizes diagnósticas para a identificação de cistos ovarianos fetais, conforme demonstrado em Não encontramos associação entre interrupção precoce da gravidez e preservação da função ovariana em nossos casos. O parto prematuro pode ser considerado em casos de anemia fetal grave devido a hemorragia intracística ou cistos ovarianos bilaterais >40 mm de diâmetro. A cesariana eletiva também deve ser considerada nos casos em que se espera que o parto vaginal seja difícil devido a cistos ovarianos fetais maciços. Como os cistos ovarianos fetais podem permanecer após o parto e a cirurgia pode ser necessária, o parto deve ser realizado em um centro perinatal. Propomos diretrizes diagnósticas para a identificação de cistos ovarianos fetais, conforme demonstrado em Não encontramos associação entre interrupção precoce da gravidez e preservação da função ovariana em nossos casos. O parto prematuro pode ser considerado em casos de anemia fetal grave devido a hemorragia intracística ou cistos ovarianos bilaterais >40 mm de diâmetro. A cesariana eletiva também deve ser considerada nos casos em que se espera que o parto vaginal seja difícil devido a cistos ovarianos fetais maciços. Como os cistos ovarianos fetais podem permanecer após o parto e a cirurgia pode ser necessária, o parto deve ser realizado em um centro perinatal. Propomos diretrizes diagnósticas para a identificação de cistos ovarianos fetais, conforme demonstrado em O parto prematuro pode ser considerado em casos de anemia fetal grave devido a hemorragia intracística ou cistos ovarianos bilaterais >40 mm de diâmetro. A cesariana eletiva também deve ser considerada nos casos em que se espera que o parto vaginal seja difícil devido a cistos ovarianos fetais maciços. Como os cistos ovarianos fetais podem permanecer após o parto e a cirurgia pode ser necessária, o parto deve ser realizado em um centro perinatal. Propomos diretrizes diagnósticas para a identificação de cistos ovarianos fetais, conforme demonstrado em O parto prematuro pode ser considerado em casos de anemia fetal grave devido a hemorragia intracística ou cistos ovarianos bilaterais >40 mm de diâmetro. A cesariana eletiva também deve ser considerada nos casos em que se espera que o parto vaginal seja difícil devido a cistos ovarianos fetais maciços. Como os cistos ovarianos fetais podem permanecer após o parto e a cirurgia pode ser necessária, o parto deve ser realizado em um centro perinatal.


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