BUMP coriônico - Protuberância coriônica (chorionic bump): abordagem ultrassonográfica, prognóstico e seguimento
Definição
A protuberância coriônica, ou chorionic bump (CB), é um achado ultrassonográfico raro do início da gestação, caracterizado por uma protrusão focal, irregular e convexa que se origina da superfície coriodecidual/placentária e se projeta para o interior do saco gestacional.
Foi descrita como entidade ultrassonográfica específica em 2006 e permanece pouco reconhecida na prática clínica. Sua prevalência relatada situa-se aproximadamente entre 0,4% e 0,7% das gestações avaliadas no primeiro trimestre, embora diferentes populações e critérios diagnósticos produzam estimativas distintas.
A principal hipótese fisiopatológica é de que corresponda a uma área focal de hemorragia ou hematoma no interior do córion/trofoblasto, imediatamente abaixo da membrana coriônica. A mudança de ecogenicidade observada ao longo da gestação e alguns achados histopatológicos e de ressonância magnética dão suporte a essa interpretação.
Entretanto, sua etiologia não está definitivamente estabelecida. Estudos histopatológicos escassos demonstraram tanto hematoma quanto edema placentário e tecido gestacional, indicando que provavelmente nem todas as lesões classificadas ultrassonograficamente como chorionic bump apresentam exatamente o mesmo substrato anatomopatológico.
Aspecto ultrassonográfico
A apresentação clássica é de uma formação focal que se projeta da superfície coriônica para o interior do saco gestacional.
No modo B, deve-se avaliar:
origem na superfície coriodecidual ou, mais tarde, na superfície fetal da placenta;
formato convexo, arredondado, ovalado ou irregular;
limites;
ecogenicidade;
homogeneidade ou heterogeneidade interna;
presença de componente sólido-ecogênico;
presença de componente hipoecoico ou anecoico;
relação com o saco vitelino, embrião/feto e membranas;
relação com a placenta em desenvolvimento;
relação com a inserção do cordão umbilical.
A aparência pode modificar-se significativamente com a evolução da gestação. Lesões inicialmente relativamente homogêneas podem adquirir aspecto heterogêneo, com halo ou componente periférico ecogênico e região central hipoecoica ou anecoica. Esse comportamento temporal é compatível com a evolução de produtos hemáticos.
Entre 11 e 13+6 semanas, Sepulveda descreveu predominantemente massas complexas, frequentemente constituídas por um anel externo mais ecogênico envolvendo componente central anecoico, hipoecoico ou com ecos de baixo nível, aspecto sugestivo de conteúdo hemático.
Doppler
A ausência de vascularização interna constitui uma característica particularmente importante.
O chorionic bump típico é avascular ao Doppler colorido e ao power Doppler.
A avaliação Doppler deve ser realizada com parâmetros adequados para detecção de fluxos de baixa velocidade, evitando concluir pela ausência de vascularização quando os ajustes técnicos forem inadequados.
Mais importante do que simplesmente escrever "Doppler negativo" é documentar se existe:
vascularização interna;
vascularização periférica;
continuidade com vasos da placa coriônica;
relação com a inserção do cordão.
A demonstração de vascularização interna significativa deve levar à reconsideração do diagnóstico e à investigação de outras massas placentárias.
O que deve constar no primeiro exame
Uma vez identificado um possível chorionic bump, recomenda-se documentar sistematicamente:
Idade gestacional: pela DUM e/ou pelo CRL.
Viabilidade embrionária/fetal: presença do embrião, CRL e frequência cardíaca.
Número de lesões: bump único ou múltiplos.
Dimensões: três diâmetros ortogonais.
Quando possível, pode-se calcular o volume pela fórmula elipsoide:
comprimento × largura × altura × 0,52.
Localização: anterior/posterior, central/periférica e, após definição placentária, sua relação com a placenta.
Relação com a inserção do cordão: adjacente, imediatamente abaixo ou distante da inserção.
Morfologia: arredondada, ovalada, polipoide ou irregular.
Ecogenicidade: hipoecoica, isoecoica, hiperecoica ou heterogênea.
Arquitetura interna: homogênea ou heterogênea; presença de centro hipoecoico/anecoico; halo ou periferia ecogênica; áreas sugestivas de organização/coágulo.
Doppler: presença ou ausência de fluxo interno e periférico.
Achados associados: hematoma subcoriônico, sangramento vaginal, alterações do saco gestacional, alterações embrionárias/fetais, anomalias placentárias e outras alterações uterinas.
É importante arquivar imagens e cineclips, porque a comparação longitudinal da morfologia da lesão pode ser mais informativa do que uma medida isolada.
Diagnóstico diferencial
Embrião ou perda embrionária precoce
Essa provavelmente é a armadilha diagnóstica mais importante nas gestações muito iniciais.
Quando pequeno e localizado próximo ao saco vitelino, o chorionic bump pode simular um polo embrionário sem atividade cardíaca, levando ao diagnóstico incorreto de perda gestacional.
Antes de diagnosticar óbito embrionário em uma estrutura atípica, deve-se estabelecer sua relação anatômica com o saco vitelino, procurar separadamente o verdadeiro embrião e avaliar a continuidade da estrutura suspeita com a superfície coriônica.
Na dúvida, a ultrassonografia seriada é fundamental.
Segundo embrião não evolutivo/vanishing twin
O chorionic bump também pode ser interpretado erroneamente como um segundo concepto ou segundo embrião não viável, particularmente em pacientes submetidas a técnicas de reprodução assistida.
Hematoma subcoriônico
Não são sinônimos.
O hematoma subcoriônico encontra-se entre o córion e a parede uterina/decídua e tende a assumir configuração em crescente ou coleção acompanhando a interface gestacional.
No chorionic bump, a característica definidora é a protrusão focal para dentro da cavidade gestacional a partir da superfície coriônica.
Massas placentárias
Quando a formação persiste para o segundo e principalmente para o terceiro trimestre, o diagnóstico diferencial precisa ser novamente aberto.
Uma massa persistente na superfície fetal da placenta deve ser caracterizada em relação à placa coriônica, âmnio, inserção do cordão e vascularização, considerando-se principalmente lesões hemorrágicas organizadas e outras massas placentárias.
A presença de vascularização interna é particularmente importante para afastar uma lesão puramente hemorrágica e considerar tumores placentários vascularizados.
Prognóstico: o que realmente podemos dizer à paciente?
Os dados são conflitantes e dependem fortemente da idade gestacional em que o chorionic bump foi diagnosticado e da população estudada.
Estudos iniciais sugeriram prognóstico desfavorável e maior risco de perda gestacional.
A metanálise mais abrangente disponível reuniu cinco estudos, compreendendo 173 gestações com chorionic bump e 1.263 controles. A taxa de aborto foi 43,3% no grupo com CB versus 20,7% nos controles, correspondendo a OR 2,95. A taxa de recém-nascidos vivos foi 60,3% versus 82%.
Também foi observado aumento dos desfechos obstétricos adversos combinados.
Esses números, entretanto, não devem ser automaticamente aplicados a qualquer paciente individual.
Existe importante heterogeneidade entre os estudos, pequeno número de casos e provável influência da idade gestacional do diagnóstico.
Isso fica evidente quando se analisam pacientes nas quais o chorionic bump permanece visível entre 11 e 13+6 semanas.
Em uma série prospectiva de 3.375 gestações submetidas ao rastreamento de primeiro trimestre, foram encontrados 23 casos, prevalência de 0,7%. Em 21/23 (91%), havia apenas um bump; 74% estavam localizados centralmente na placenta, e o maior diâmetro mediano foi 20 mm, variando de 10 a 43 mm. Exceto por uma gestação com trissomia 21, a evolução foi favorável.
Isso sugere um importante possível viés de sobrevivência: uma gestação diagnosticada muito precocemente com CB não representa necessariamente a mesma população de uma gestação viável que chega a 12–13 semanas apresentando o achado.
Portanto, o aconselhamento deve ser individualizado.
Tamanho e localização predizem o prognóstico?
Até o momento, não de maneira confiável.
A literatura disponível não demonstrou associação consistente entre o tamanho do bump e perda gestacional.
Da mesma maneira, a localização em relação à inserção do cordão não demonstrou capacidade prognóstica consistente.
Consequentemente, não parece apropriado classificar um chorionic bump como de "alto" ou "baixo risco" exclusivamente pelo seu diâmetro.
Entretanto, medir e documentar seu tamanho continua sendo importante para acompanhamento longitudinal.
Bump único versus múltiplos
Esse ponto merece atenção.
A maioria dos casos descritos é constituída por uma única protuberância. Casos com múltiplos bumps são muito menos frequentes e foram associados a evolução desfavorável em pequenas séries.
Como o número de casos é extremamente reduzido, não é possível estabelecer uma estimativa confiável de risco. Ainda assim, a multiplicidade deve ser explicitamente descrita no laudo e justifica acompanhamento mais cuidadoso.
Associações
A literatura descreve possíveis associações com:
sangramento vaginal no primeiro trimestre;
infertilidade;
técnicas de reprodução assistida;
perda gestacional;
aneuploidias;
desfechos obstétricos adversos;
alterações placentárias.
Entretanto, associação não significa causalidade, e a raridade do achado limita significativamente a qualidade das evidências.
A metanálise encontrou sangramento vaginal em 48% das pacientes com CB versus 16,4% dos controles, mas essa diferença não atingiu significância estatística.
Também foram descritas associações com aneuploidias em populações selecionadas de alto risco. Portanto, o bump isoladamente não deve ser considerado indicação de diagnóstico invasivo ou marcador específico de aneuploidia. O rastreamento cromossômico deve ser interpretado no contexto dos demais marcadores e fatores clínicos.
Seguimento ultrassonográfico
Não existe protocolo internacional validado determinando intervalos obrigatórios de acompanhamento.
Nas gestações muito precoces, principalmente quando existe dúvida quanto à viabilidade ou diagnóstico diferencial com embrião, é razoável realizar reavaliação em aproximadamente 7–14 dias, conforme o contexto clínico.
O objetivo inicial é confirmar:
viabilidade e crescimento embrionário;
persistência ou regressão do bump;
mudança de dimensões;
modificação da ecogenicidade;
surgimento de componente líquido/hemorrágico;
relação progressivamente mais clara com a placenta;
ausência de vascularização interna.
No exame de 11–13+6 semanas deve-se realizar o rastreamento fetal habitual completo e documentar novamente a lesão.
No exame morfológico do segundo trimestre, a placenta deve ser especificamente reavaliada para determinar se houve:
resolução completa, redução, persistência ou transformação morfológica da lesão.
Se o bump desapareceu e o restante da avaliação é normal, a literatura não demonstra que seja necessário manter exames frequentes exclusivamente pela história do bump.
Por outro lado, a persistência da massa no segundo e terceiro trimestres muda a questão diagnóstica.
Quando o bump não desaparece: a questão da massa placentária persistente
Esse é um ponto pouco explorado na literatura.
A evolução habitual descrita é a redução e desaparecimento da protuberância durante o segundo trimestre. Na série de Sepulveda, nenhum dos bumps foi identificado posteriormente na gestação.
A literatura disponível sobre prognóstico também reconhece uma importante lacuna: praticamente não existem estudos sistemáticos avaliando chorionic bump persistente durante o segundo e terceiro trimestres.
Assim, quando uma lesão inicialmente caracterizada de maneira convincente como chorionic bump persiste como massa placentária, deve-se evitar simplesmente continuar chamando-a de "bump" sem uma nova caracterização anatômica.
A pergunta passa a ser:
qual foi a evolução morfológica do processo que originou o bump?
Uma hipótese particularmente interessante é a persistência e organização de material hemorrágico.
Se a massa se encontra sobre a superfície fetal da placenta, abaixo do âmnio, permanece avascular e apresenta evolução ecográfica compatível com produtos hemáticos, deve-se considerar no diagnóstico diferencial uma lesão hemorrágica organizada da superfície placentária, incluindo hematoma subamniótico.
O hematoma subamniótico resulta de hemorragia abaixo do âmnio, geralmente relacionada à ruptura de vasos coriônicos, e pode apresentar aparência variável dependendo da idade do sangramento.
Essa possível continuidade entre um chorionic bump precoce e uma massa hemorrágica placentária persistente precisa, entretanto, ser apresentada como hipótese fisiopatológica, e não como evolução comprovada, pois os dados publicados são extremamente limitados.
Como acompanhar uma massa persistente
Se a formação permanece no segundo ou terceiro trimestre, eu sugiro que cada exame documente:
1. DimensõesTrês diâmetros e, se possível, volume.
2. Localização placentáriaCentral/periférica e relação com as margens placentárias.
3. Relação com a superfície fetalDefinir se está sobre a placa coriônica, abaixo do âmnio ou incorporada ao parênquima placentário.
4. Relação com o cordãoDistância e relação com a inserção do cordão.
5. EcotexturaSólida, cística, complexa, homogênea ou heterogênea.
6. Evolução da ecogenicidadeComparar sistematicamente com exames anteriores.
7. DopplerPesquisar vascularização interna e periférica.
8. Vasos coriônicos adjacentesAvaliar deslocamento, compressão ou possível relação com a lesão.
9. PlacentaEspessura, ecotextura, localização e presença de outras alterações.
10. Crescimento fetalBiometria e estimativa de peso fetal.
11. Líquido amniótico
12. Doppler fetal e uteroplacentárioDe acordo com indicação clínica e crescimento fetal.
A persistência da massa também justifica uma avaliação morfológica fetal cuidadosa.
O caso de persistência até o termo
Uma gestação em que uma lesão caracterizada como chorionic bump no primeiro trimestre possa ser acompanhada sequencialmente e permaneça identificável como massa placentária até o termo é particularmente relevante.
O valor do caso não está apenas na presença inicial do bump, mas na demonstração longitudinal:
bump precoce → relação progressiva com a placenta → modificação morfológica/ecográfica → persistência como massa placentária no segundo e terceiro trimestres → aspecto ao termo → correlação macroscópica e, idealmente, histopatológica da placenta.
Essa documentação pode contribuir para esclarecer a história natural do chorionic bump, especialmente porque a maioria dos casos publicados desaparece durante o segundo trimestre e a literatura disponível praticamente não estudou sua persistência até fases avançadas da gestação.
Se possível, a placenta deve ser fotografada após o parto, com identificação da superfície fetal, inserção do cordão e localização correspondente à massa ultrassonográfica.
A avaliação anatomopatológica da lesão seria particularmente valiosa, pois permitiria correlacionar a sequência ultrassonográfica com seu substrato final — hematoma organizado, depósito de fibrina, alteração vilositária ou outra lesão placentária.
Essa correlação ultrassonográfica–macroscópica–histopatológica provavelmente constituiria o aspecto mais original do relato.
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